2) разнице в радиочувствительности опухолевых тканей и критических структур
3) использованию разовых доз ниже уровня толерантности критических структур
4) фиксации пациента с помощью рамы
Защита критических структур при стереотаксическом облучении обеспечивается прежде всего быстрым снижением дозы за пределами мишени. Высокий градиент дозы означает, что в пределах опухолевого объёма создаётся высокая аблирующая доза, а при небольшом удалении от границы мишени дозовая нагрузка резко уменьшается. Это позволяет ограничить облучение органов риска, расположенных рядом с опухолью, при сохранении необходимого уровня дозы в патологическом очаге.
Формирование такого распределения достигается сочетанием высокой конформности дозового поля, большого числа сходящихся пучков или дугового облучения, прецизионного планирования и визуального контроля положения пациента. Рама или другая система иммобилизации повышает геометрическую точность, но сама по себе не является основным механизмом радиационной защиты. Различия в радиочувствительности тканей также имеют биологическое значение, однако не позволяют компенсировать попадание высокой дозы в критический орган.
Стереотаксические методики обычно предусматривают высокую разовую дозу при малом числе фракций, поэтому формулировка о применении доз ниже толерантности критических структур не отражает основной принцип защиты. Безопасность достигается пространственным разделением зоны высокой дозы и органов риска, контролем смещения мишени и оценкой суммарной дозы с учётом предшествующего лечения.
| Фактор | Основной эффект | Значение для защиты критических структур |
|---|---|---|
| Высокий градиент дозы | Резкое падение дозы за пределами мишени | Минимизирует облучение органов риска, расположенных непосредственно рядом с опухолью |
| Конформность дозового распределения | Соответствие изодозных поверхностей форме мишени | Уменьшает объём здоровых тканей, получающих высокую и среднюю дозу |
| Многопучевая или дуговая техника | Сведение пучков в области мишени с распределением входной дозы по различным направлениям | Позволяет повысить дозу в очаге без чрезмерной нагрузки на один участок нормальной ткани |
| Иммобилизация и IGRT | Снижение межфракционных и внутрифракционных ошибок позиционирования | Предотвращает смещение мишени и необходимость увеличивать защитные отступы |
| Ограничения для органов риска | Контроль максимальной, средней и объёмной дозы по данным дозиметрического плана | Позволяет сопоставить план лечения с установленными ограничениями толерантности |
| Фракционирование | Разделение суммарной дозы на несколько сеансов при необходимости | Может снизить риск поздней токсичности, но не заменяет пространственный дозовый градиент |
Таким образом, ключевым дозиметрическим признаком стереотаксической радиотерапии является сочетание высокой дозы в мишени и её быстрого спадания вне мишени. Чем ближе критическая структура к опухоли, тем более важны точность контурирования, планирования и ежедневная верификация положения. При невозможности соблюсти ограничения для органа риска стереотаксический план должен быть изменён или заменён другим вариантом лечения.