2) стеноза митрального клапана
3) стеноза аортального клапана
4) недостаточности аортального клапана
Печеночно-яремный рефлюкс, или положительная абдоминояремная проба, наиболее характерен для недостаточности трехстворчатого клапана. При надавливании на область печени увеличивается венозный возврат к правым отделам сердца. В норме правый желудочек принимает этот дополнительный объем, однако при повышенном давлении в правом предсердии или регургитации через трехстворчатый клапан кровь задерживается в системном венозном русле, что вызывает набухание и усиление пульсации яремных вен.
Пробу проводят у пациента с приподнятым изголовьем, обычно под углом 30–45°, оказывая постоянное давление на правое подреберье в течение 10–30 секунд. Положительным результатом считают устойчивое повышение уровня яремного венозного давления более чем на 3 см; кратковременный подъем в первые секунды диагностического значения не имеет. При выраженной трикуспидальной регургитации могут также выявляться систолическая пульсация яремных вен и печени, положительный венозный пульс и признаки системного венозного застоя.
Признак не является абсолютно специфичным для поражения трехстворчатого клапана: он отражает повышение давления наполнения правых отделов сердца и может встречаться при правожелудочковой недостаточности, легочной гипертензии, констриктивном перикардите или тампонаде сердца. Тем не менее среди перечисленных клапанных пороков именно недостаточность трехстворчатого клапана непосредственно связана с ретроградным поступлением крови в правое предсердие и системные вены. Диагноз подтверждают эхокардиографией с цветовым допплеровским картированием, оценкой площади и направления струи регургитации, размеров правых камер и давления в легочной артерии.
| Состояние | Основной гемодинамический механизм | Яремные вены и печень | Печеночно-яремная проба |
|---|---|---|---|
| Недостаточность трехстворчатого клапана | Систолический обратный ток крови из правого желудочка в правое предсердие | Высокое венозное давление, выраженные v-волны, систолическая пульсация яремных вен и печени | Часто положительная; наиболее характерна среди указанных клапанных пороков |
| Митральный стеноз | Затруднение кровотока из левого предсердия в левый желудочек, последующая легочная гипертензия | Ранние признаки преимущественно левопредсердные и легочные; венозный застой появляется при вторичной правожелудочковой недостаточности | Не является первичным диагностическим признаком |
| Аортальный стеноз | Обструкция выброса из левого желудочка и концентрическая гипертрофия миокарда | При декомпенсации возможны признаки левожелудочковой, а затем бивентрикулярной недостаточности | Не специфична и обычно появляется только при выраженной сердечной недостаточности |
| Недостаточность аортального клапана | Диастолический обратный ток крови в левый желудочек с его объемной перегрузкой | Преимущественно левожелудочковые и периферические сосудистые признаки | Не относится к характерным признакам порока |
| Правожелудочковая недостаточность или легочная гипертензия | Повышение постнагрузки и давления наполнения правого желудочка | Набухание яремных вен, периферические отеки, гепатомегалия, асцит | Часто положительная, но указывает на застой в правых отделах, а не обязательно на регургитацию |
| Констриктивный перикардит | Ограничение диастолического наполнения сердца жестким перикардом | Высокое венозное давление, быстрый y-спад, симптом Куссмауля | Может быть положительной вследствие ограничения наполнения правых камер |
| Тампонада сердца | Сдавление камер выпотом в полости перикарда и ограничение диастолического наполнения | Набухание яремных вен, гипотензия, приглушенность тонов сердца, парадоксальный пульс | Возможна, но интерпретируется только вместе с клиникой и эхокардиографией |
Таким образом, симптом Плеша отражает неспособность правых отделов сердца принять увеличенный венозный приток без значительного повышения системного венозного давления. В контексте клапанной патологии его классическая связь — с недостаточностью трехстворчатого клапана. Положительный результат требует оценки других причин правожелудочкового застоя и не заменяет эхокардиографическое исследование.