2) низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в качестве базисной терапии и короткодействующие ?2–агонисты (КДБА) для купирования симптомов
3) фиксированной комбинации сальбутамол/беклометазона дипропионат (БДП) для купирования симптомов и поддерживающей терапии БА (+)
4) аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ)
Отмеченный вариант соответствует принципу противовоспалительной терапии по потребности: фиксированная комбинация объединяет быстродействующий бронходилататор сальбутамол и ингаляционный глюкокортикостероид беклометазона дипропионат (БДП). Сальбутамол стимулирует β2-адренорецепторы гладкой мускулатуры бронхов, быстро устраняя бронхоспазм и связанные с ним свистящие хрипы, одышку и чувство стеснения в груди. БДП подавляет эозинофильное воспаление, отёк слизистой и гиперреактивность дыхательных путей, поэтому при каждом применении препарата воздействие направлено не только на симптом, но и на патогенетическую основу заболевания.
Такой подход предпочтительнее изолированного применения КДБА, поскольку частое использование бронходилататора без противовоспалительной терапии не контролирует воспаление и связано с повышением риска обострений. Первая ступень предназначена для пациентов с редкими симптомами, отсутствием значимых ночных пробуждений и низким риском обострений; диагноз БА подтверждают вариабельным ограничением воздушного потока, например приростом ОФВ1 после бронходилататора не менее чем на 12% и 200 мл у взрослых. Средние дозы ИГКС для начальной терапии обычно избыточны, а аллерген-специфическая иммунотерапия применяется только у тщательно отобранных пациентов с доказанной клинически значимой сенсибилизацией и контролируемой БА и не заменяет базисное лечение.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Принцип лечения | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Подтверждение БА | Типичные вариабельные симптомы и вариабельное ограничение экспираторного воздушного потока | Оценка ОФВ1, пиковой скорости выдоха и ответа на бронходилататор | Исключает назначение длительной терапии только на основании неспецифической одышки или кашля |
| Первая ступень | Редкие симптомы, обычно не чаще 2 раз в месяц, отсутствие ночных пробуждений и факторов высокого риска | Противовоспалительная комбинация сальбутамол/БДП по потребности в соответствии с принятой схемой | Одновременно обеспечивает быстрое облегчение симптомов и доставку ИГКС |
| Вторая ступень | Симптомы возникают чаще, но не ежедневно; функция лёгких обычно сохранена | Регулярный низкодозовый ИГКС либо низкодозовая противовоспалительная терапия по потребности | Цель — предотвращение симптомов и обострений, а не только купирование бронхоспазма |
| Третья ступень | Симптомы в большинство дней, ночные пробуждения не реже одного раза в неделю | Низкодозовая MART-терапия: один ингалятор для поддержания и купирования, если препарат подходит по составу | Требует регулярной оценки контроля, техники ингаляции и приверженности |
| Четвёртая ступень | Ежедневные симптомы, частые ночные пробуждения, сниженная функция лёгких | Среднедозовая MART-терапия или эквивалентная контролирующая схема | При недостаточном эффекте необходим пересмотр диагноза и факторов плохого контроля |
| Пятая ступень | Сохраняющийся неконтролируемый процесс и/или частые тяжёлые обострения несмотря на оптимальную терапию | Направление к специалисту, добавление LAMA и фенотип-ориентированной биологической терапии | АСИТ рассматривается только при соответствующем аллергическом фенотипе и стабильном контроле БА |
Перед началом лечения необходимо обучить пациента правильной технике ингаляции и оценить приверженность. Контроль симптомов и функции лёгких пересматривают регулярно, обычно через 1–3 месяца после старта или изменения терапии. При ухудшении состояния нельзя компенсировать недостаточную противовоспалительную терапию бесконтрольным увеличением частоты применения сальбутамола. Выбор конкретной комбинации и её режима должен соответствовать зарегистрированной инструкции и действующим локальным клиническим рекомендациям.