2) высокий уровень физической активности
3) полипрагмазия (+)
4) проведение эрготерапии
Полипрагмазия — одновременное применение нескольких лекарственных препаратов, обычно пяти и более; назначение десяти и более средств часто обозначают как гиперполипрагмазию. У пожилых пациентов со старческой астенией снижены функциональные резервы, изменены фармакокинетика и фармакодинамика лекарств, поэтому даже стандартные дозы могут вызывать клинически значимые нежелательные реакции. При артериальной гипертензии сочетание антигипертензивных средств с диуретиками, антикоагулянтами, психотропными и обезболивающими препаратами повышает вероятность лекарственных взаимодействий и осложнений.
Наиболее значимые механизмы ухудшения состояния — ортостатическая гипотензия, чрезмерное снижение артериального давления, брадикардия, нарушения электролитного баланса, ухудшение функции почек, головокружение и делирий. Эти эффекты увеличивают риск падений, травм, госпитализаций, снижения мобильности и дальнейшего прогрессирования астении. Дополнительными проблемами становятся сложный режим приема, ошибки дозирования и снижение приверженности лечению. Поэтому у таких пациентов необходимы регулярная лекарственная ревизия, оценка показаний к каждому препарату и исключение потенциально нерациональных назначений.
Полипрагмазия не означает, что любое многокомпонентное лечение ошибочно: при коморбидности несколько препаратов могут быть обоснованы. Неблагоприятной она становится при отсутствии четких показаний, дублировании терапии, недостаточном контроле безопасности или несоответствии лечения функциональному статусу пациента. Тактика ведения должна учитывать ортостатическую пробу, частоту падений, когнитивное состояние, скорость клубочковой фильтрации, уровень электролитов и индивидуальные целевые значения артериального давления.
| Аспект | Клиническая характеристика | Значение для пожилого пациента с астенией |
|---|---|---|
| Полипрагмазия | Одновременный прием обычно ≥5 лекарственных средств; ≥10 препаратов — гиперполипрагмазия | Возрастает вероятность взаимодействий, дублирования терапии и нежелательных реакций |
| Ортостатическая гипотензия | Снижение систолического АД не менее чем на 20 мм рт. ст. или диастолического АД не менее чем на 10 мм рт. ст. после вставания | Вызывает головокружение, неустойчивость, обмороки и падения; особенно опасна при интенсивной гипотензивной терапии |
| Почечные и электролитные осложнения | Снижение скорости клубочковой фильтрации, гипонатриемия, гипокалиемия или гиперкалиемия | Могут провоцировать слабость, аритмии, спутанность сознания и ограничение физической активности |
| Центральные нежелательные реакции | Седация, заторможенность, делирий, нарушение координации | Усиливают зависимость от посторонней помощи и ускоряют функциональное снижение |
| Приверженность лечению | Сложная схема приема, большое число доз и препаратов повышают риск пропусков и ошибок | Снижается эффективность контроля АД, возрастает риск повторных обращений и госпитализаций |
| Рационализация терапии | Сверка назначений, оценка показаний, доз, взаимодействий и возможности постепенной отмены | Депрескрайбинг проводят индивидуально, без резкой отмены препаратов, способных вызвать синдром отмены или rebound-эффект |
| Немедикаментозная реабилитация | Дозированная физическая активность, эрготерапия и щадящие процедуры при учете переносимости | При правильном подборе способствуют сохранению мобильности и самообслуживания, в отличие от неоправданно высокой нагрузки |
Следовательно, полипрагмазия является модифицируемым фактором риска ухудшения здоровья при сочетании гипертензии и старческой астении. Безопасность лечения повышают постепенная коррекция схемы, контроль АД в положении лежа и стоя, лабораторный мониторинг и оценка функциональных целей. Реабилитационные вмешательства должны быть индивидуализированы по интенсивности и проводиться на фоне стабильного гемодинамического состояния.