2) медицинская реабилитация начата не позднее 72 часов от момента поступления в стационар
3) использование методов физиотерапии в реабилитации
4) постановка индивидуальных целей реабилитации в соответствии c принципом SMART (+)
Постановка индивидуальных целей реабилитации по принципу SMART является критерием качества, поскольку делает программу медицинской реабилитации конкретной, измеримой и ориентированной на функциональный результат пациента. При спастичности после инсульта или черепно-мозговой травмы цель должна учитывать не только выраженность повышения мышечного тонуса, но и ограничения активности и участия: нарушение ходьбы, самообслуживания, захвата предметов, перемещений, речи, трудовой и социальной деятельности. Такой подход соответствует биопсихосоциальной модели Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.
Аббревиатура SMART включает пять обязательных характеристик цели: конкретность, измеримость, достижимость, клиническую значимость и ограниченность во времени. Например, формулировка уменьшить спастичность недостаточно информативна, тогда как цель за 14 дней обеспечить самостоятельное перемещение из кровати в кресло с использованием рекомендованного технического средства позволяет оценить исходный уровень, выбрать вмешательства и определить результат. Шкала Ашворта или модифицированная шкала Тардьё могут использоваться для оценки мышечного тонуса, однако функциональная цель не должна подменяться только снижением сопротивления пассивному движению.
Рефлексотерапия и физиотерапевтические методы могут применяться как дополнительные вмешательства при наличии показаний и доступной доказательной базы, но сами по себе не определяют качество всей реабилитационной программы. Раннее начало реабилитации важно после стабилизации состояния, однако универсальная граница в 72 часа не заменяет индивидуальной оценки безопасности, уровня сознания, гемодинамики, неврологического дефицита и переносимости нагрузки.
| Компонент SMART | Содержание требования | Пример при постинсультной спастичности |
|---|---|---|
| Specific — конкретность | Цель описывает определённое действие, функцию или ограничение, а не общее улучшение состояния. | Улучшить разгибание локтевого сустава для выполнения одевания поражённой руки. |
| Measurable — измеримость | Результат должен оцениваться объективным показателем, шкалой, количеством повторений, уровнем помощи или временем выполнения. | Выполнять пересаживание с кровати в кресло с помощью одного специалиста вместо двух. |
| Achievable — достижимость | Цель соответствует тяжести неврологического дефицита, резервам пациента, его мотивации и прогнозу восстановления. | Планировать самостоятельное стояние при сохранённом контроле туловища, а не требовать немедленного восстановления нормальной ходьбы. |
| Relevant — значимость | Цель должна иметь практическую ценность для независимости, безопасности, самообслуживания, профилактики осложнений или участия пациента в жизни. | Уменьшить спастичность сгибателей кисти настолько, чтобы облегчить гигиену ладони и снизить риск повреждения кожи. |
| Time-bound — ограниченность во времени | Указывается срок или этап, к которому планируется достижение результата; сроки пересматриваются по данным динамического наблюдения. | В течение 10 дней добиться самостоятельного удержания сидячего положения не менее 15 минут. |
| Функциональная направленность | Цель связывает коррекцию тонуса с активностью и участием, а не с изолированным изменением одного неврологического симптома. | Сочетать растяжение, позиционирование, тренировку ходьбы и при необходимости ботулинотерапию с достижением конкретной цели передвижения. |
SMART-цели формируются совместно с пациентом и междисциплинарной реабилитационной командой на основании первичной оценки и регулярно пересматриваются. Они обеспечивают преемственность между этапами помощи, позволяют обосновать выбор вмешательств и документировать их эффективность. При изменении состояния пациента цели могут уточняться без потери общей направленности на восстановление функции и самостоятельности.