2) использование пероральных миорелаксантов
3) установку баклофеновой помпы
4) хирургические методы мышечной ретрансплантации
При фокальной спастичности после черепно-мозговой травмы наиболее обоснованным методом является локальное введение ботулинического токсина типа A. Спастичность представляет собой патологическое повышение мышечного тонуса, зависящее от скорости растяжения мышцы и связанное с синдромом поражения верхнего мотонейрона. Ботулинический токсин блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе, временно снижая патологическую активность целевых мышц без системного угнетения двигательной функции.
Метод позволяет избирательно воздействовать на мышцы, формирующие патологическую позу, ограничение движений, боль, затруднение гигиенического ухода или ношения ортезов. Выбор мышц и дозы основывают на клиническом осмотре, оценке пассивного и активного объёма движений, выявлении динамического компонента спастичности; применяют, в частности, модифицированную шкалу Эшворта и шкалу Тардьё. Максимальный эффект развивается постепенно и обычно сохраняется несколько месяцев, что позволяет сочетать инъекции с лечебной физкультурой, растяжением, ортезированием и функциональной тренировкой.
Пероральные миорелаксанты чаще используют при распространённой спастичности, однако их дозирование ограничивается сонливостью, слабостью и другими системными нежелательными явлениями. Интратекальная терапия баклофеном предназначена преимущественно для тяжёлой генерализованной спастичности, резистентной к консервативному лечению, и требует имплантации помпы. Хирургические вмешательства на мышцах не являются стандартным методом коррекции посттравматической фокальной спастичности.
| Подход | Основная область применения | Преимущества | Ограничения |
|---|---|---|---|
| Ботулинический токсин | Фокальная или многоочаговая спастичность с гиперактивностью отдельных мышц | Селективное обратимое действие, уменьшение тонуса, боли и патологической позы; возможность сочетания с реабилитацией | Ограниченная продолжительность эффекта, необходимость повторных инъекций и точного выбора мышц |
| Пероральные антиспастические препараты | Преимущественно диффузная спастичность умеренной выраженности | Системное воздействие, доступность, возможность титрации дозы | Сонливость, головокружение, мышечная слабость и другие системные побочные эффекты |
| Интратекальный баклофен | Тяжёлая генерализованная спастичность, не контролируемая другими методами | Доставка препарата непосредственно в спинномозговую жидкость при меньшей системной экспозиции | Инвазивность, необходимость тестирования, имплантации и регулярного обслуживания помпы; риск осложнений |
| Хирургическая коррекция | Стойкие контрактуры и структурные деформации после формирования фиксированного ограничения движений | Возможность коррекции необратимых анатомических изменений | Не устраняет первичную нейрогенную гиперактивность и не является рутинным лечением фокальной спастичности |
| Комплексная реабилитация | Все варианты спастичности, особенно после локального снижения тонуса | Закрепляет функциональный эффект, улучшает контроль движений и предупреждает контрактуры | Недостаточна как единственный метод при выраженной локальной мышечной гиперактивности |
Эффективность ботулинотерапии оценивают не только по снижению мышечного тонуса, но и по достижению индивидуальных функциональных целей пациента. Наилучший результат достигается при раннем выявлении динамической спастичности до формирования фиксированных контрактур. Лечение должно проводиться в рамках мультидисциплинарной программы с последующей реабилитацией и контролем двигательной функции.