2) симптоматическое лечение
3) монотерапию прогестагенами
4) системную монотерапию эстрогенами (+)
После тотальной гистерэктомии по поводу миомы матки отсутствует эндометрий, который необходимо защищать от гиперплазии и неоплазии. Поэтому при наличии климактерических симптомов или преждевременной недостаточности функции яичников назначают системную монотерапию эстрогенами. Эстроген уменьшает вазомоторные проявления менопаузы, способствует профилактике потери костной массы и улучшает связанные с дефицитом эстрогенов урогенитальные симптомы.
Прогестаген обычно добавляют к эстрогену женщинам с сохранённой маткой, поскольку он ограничивает пролиферативное воздействие эстрогенов на эндометрий. После тотальной гистерэктомии такая необходимость отсутствует, а неоправданное включение прогестагена может повышать риск нежелательных явлений. Назначение гормональной терапии не является автоматическим следствием самой операции: учитывают возраст, выраженность симптомов, сохранность или удаление яичников, время наступления менопаузы и противопоказания.
| Клиническая ситуация | Основной риск или задача | Предпочтительный подход |
|---|---|---|
| Матка сохранена | Пролиферация эндометрия под влиянием эстрогенов | Комбинация эстрогена с прогестагеном |
| Тотальная гистерэктомия по поводу миомы | Эндометрий отсутствует, защита эндометрия не требуется | Монотерапия системными эстрогенами при наличии показаний |
| Гистерэктомия с двусторонней овариэктомией | Резкое снижение уровня эстрогенов, хирургическая менопауза | Эстрогеновая терапия с оценкой противопоказаний; особенно важна при раннем возрасте операции |
| Субтотальная гистерэктомия | В культе шейки матки может сохраняться эндометрий | Уточнение объёма операции; при наличии эндометрия требуется прогестагенная защита |
| Гистерэктомия по поводу эндометриоза | Возможны остаточные эндометриоидные очаги и их стимуляция эстрогенами | Индивидуальный выбор схемы, нередко с добавлением прогестагена или использованием тиболона |
| Изолированные урогенитальные симптомы | Системная экспозиция не всегда необходима | Рассмотрение локальной вагинальной терапии эстрогенами при отсутствии противопоказаний |
| Противопоказания к системным эстрогенам | Риск тромбозов, гормонозависимых опухолей и других осложнений | Негормональные методы или альтернативная терапия после индивидуальной оценки риска |
Перед началом лечения уточняют, была ли операция тотальной, сохранены ли яичники и имеются ли симптомы эстрогенового дефицита. При преждевременной или ранней хирургической менопаузе заместительная терапия обычно рассматривается до среднего возраста естественной менопаузы при отсутствии противопоказаний. Выбор дозы и пути введения эстрогена зависит от клинической ситуации, а трансдермальный путь может быть предпочтительнее при повышенном риске венозных тромбоэмболий. Ежегодно оценивают эффективность, переносимость и сохраняющуюся необходимость терапии.