2) прегабалин, габапентин, лидокаин местно (+)
3) баклофен
4) толперизон
Постгерпетическая боль — это хроническая нейропатическая боль, сохраняющаяся обычно более 3 месяцев после заживления высыпаний при опоясывающем лишае. Она возникает вследствие повреждения периферических чувствительных волокон и нейронов спинномозговых ганглиев, поэтому проявляется жжением, стреляющей болью, парестезиями, гипералгезией и аллодинией — болезненностью от обычно безболезненного прикосновения. Диагноз преимущественно клинический: боль локализуется в пределах ранее поражённого дерматома и сопровождается чувствительными нарушениями.
Прегабалин и габапентин относятся к лигандам α2δ-субъединицы потенциалзависимых кальциевых каналов. Связываясь с ней в пресинаптических окончаниях, они уменьшают вход кальция и высвобождение возбуждающих нейромедиаторов, что снижает патологическую нейрональную гипервозбудимость. Местный лидокаин, особенно в форме 5% пластыря или другого средства для нанесения на кожу, блокирует потенциалзависимые натриевые каналы периферических нервных окончаний и эффективен при локализованной аллодинии; системная экспозиция при правильном применении невелика.
Таким образом, указанные средства относятся к препаратам первой линии при постгерпетической невралгии, хотя в современных рекомендациях к первой линии также могут относить трициклические антидепрессанты. Тизанидин, баклофен и толперизон являются преимущественно центральными миорелаксантами, применяемыми при спастичности и болезненном мышечном гипертонусе, но не воздействуют на основные механизмы постгерпетической нейропатической боли.
| Подход | Основной механизм | Клиническая роль при постгерпетической боли |
|---|---|---|
| Прегабалин | Модуляция α2δ-субъединицы кальциевых каналов, уменьшение высвобождения возбуждающих медиаторов | Препарат первой линии; особенно полезен при постоянной жгучей боли и нарушениях сна |
| Габапентин | Сходное связывание с α2δ-субъединицей и подавление патологической афферентации | Препарат первой линии; дозу титруют постепенно с учётом функции почек и переносимости |
| Лидокаин местно | Блокада натриевых каналов в периферических нервных окончаниях | Первая линия при ограниченной зоне аллодинии; наносится на зажившую кожу, а не на активные высыпания |
| Трициклические антидепрессанты | Усиление нисходящего тормозного контроля боли через серотонинергические и норадренергические механизмы | Возможная альтернатива первой линии при отсутствии противопоказаний, но требуют оценки кардиальных и антихолинергических рисков |
| Тизанидин, баклофен, толперизон | Снижение патологической мышечной активности и мышечного тонуса | Не являются стандартной терапией постгерпетической невралгии; показаны главным образом при спастичности или мышечном гипертонусе |
| Диагностический признак | Боль в ранее поражённом дерматоме, аллодиния, гипералгезия, парестезии после регресса сыпи | Подтверждает нейропатический характер боли и обосновывает применение нейромодулирующей терапии |
Выбор между системным препаратом и местным лидокаином зависит от распространённости боли, выраженности аллодинии, сопутствующих заболеваний и риска нежелательных реакций. Прегабалин и габапентин могут вызывать сонливость, головокружение и периферические отёки, поэтому лечение начинают с низких доз и постепенно титруют. При недостаточном эффекте применяют комбинированную терапию или препараты других рекомендованных классов, одновременно оценивая сон, функциональную активность и интенсивность боли.