2) сходящимся косоглазием
3) блефароптозом (+)
4) недоведением глазного яблока кнаружи
Глазодвигательный нерв (III пара черепных нервов) иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко, а также медиальную, верхнюю и нижнюю прямые мышцы и нижнюю косую мышцу глаза. Поэтому поражение его соматических двигательных волокон вызывает нейрогенный блефароптоз — опущение верхнего века вследствие денервации мышцы, поднимающей веко. При полном поражении III нерва глазное яблоко обычно занимает положение вниз и кнаружи , поскольку сохраняется действие латеральной прямой и верхней косой мышц.
Снижение остроты зрения не является типичным непосредственным признаком изолированной офтальмоплегии: зрительный нерв при этом не поражён, хотя диплопия может субъективно восприниматься как зрительный дискомфорт или размытость изображения. Сходящееся косоглазие и невозможность отведения глаза кнаружи характерны преимущественно для поражения отводящего нерва (VI пары), при котором латеральная прямая мышца выключается и преобладает тяга медиальной прямой мышцы.
При вовлечении парасимпатических волокон III нерва дополнительно возникают мидриаз, снижение или отсутствие реакции зрачка на свет и нарушение аккомодации. Важным диагностическим ориентиром является сочетание птоза с ограничением приведения, подъёма и опускания глаза, а также с диплопией. Частичное поражение может затрагивать отдельные мышечные или зрачковые волокна, поэтому отсутствие одного из перечисленных признаков не исключает дисфункцию глазодвигательного нерва.
| Состояние | Положение глаза и нарушение движений | Состояние зрачка | Типичные отличительные признаки |
|---|---|---|---|
| Поражение III нерва | Глаз отклонён вниз и кнаружи; нарушены приведение, подъём и опускание; выраженный птоз | Мидриаз и арефлексия возможны при вовлечении парасимпатических волокон | Диплопия, сочетание офтальмоплегии с нейрогенным птозом |
| Поражение VI нерва | Нарушено отведение глаза; развивается сходящееся косоглазие | Обычно не изменён | Горизонтальная диплопия усиливается при взгляде в сторону поражённой мышцы |
| Поражение IV нерва | Вертикальная и торсионная девиация, особенно при взгляде вниз и кнутри | Обычно не изменён | Поражение верхней косой мышцы; компенсаторный наклон головы в противоположную сторону |
| Синдром Горнера | Движения глаз сохранены | Миоз, замедленная дилатация зрачка в темноте | Небольшой птоз за счёт поражения симпатической иннервации, возможен ангидроз |
| Миастения гравис | Непостоянный птоз и вариабельная офтальмоплегия без стабильного паттерна | Зрачковые реакции сохранены | Утомляемость симптомов, улучшение после отдыха; возможны генерализованные проявления |
| Поражение зрительного нерва | Нарушения движений глаз обычно отсутствуют | Афферентный зрачковый дефект при значимом поражении | Снижение остроты зрения, дефекты полей зрения, нарушение цветоощущения |
Остро возникшее сочетание птоза, офтальмоплегии и расширенного неподвижного зрачка требует неотложного исключения компрессии III нерва, в том числе аневризмой задней соединительной артерии. Для оценки используют срочную нейровизуализацию с КТ- или МР-ангиографией. При зрачоксберегающем изолированном поражении возможна микрососудистая причина, однако диагноз устанавливают только после клинической оценки и исключения опасной структурной патологии. В восстановительном периоде применяют наблюдение за динамикой, коррекцию диплопии призмами или окклюзией и лечение основного заболевания.