2) возникает подавление тормозных механизмов, особенно на уровне задних рогов спинного мозга и таламуса (+)
3) не развивается эпилептизация нейронов одной группы и повышение возбудимости других нейронов
4) не развивается эпилептизация нейронов одной группы и снижение возбудимости других нейронов
При хронизации боли нарушается равновесие между возбуждающими и тормозными влияниями в центральной ноцицептивной системе. В задних рогах спинного мозга ослабевает ГАМК- и глицинергическое торможение, изменяется хлоридный гомеостаз нейронов и одновременно усиливается глутаматергическая передача с участием NMDA-рецепторов. В результате снижается порог активации ноцицептивных нейронов, расширяются их рецептивные поля и формируется центральная сенситизация — повышенная реактивность центральных нейронов к обычным и подпороговым афферентным сигналам.
На супраспинальном уровне недостаточность тормозной регуляции может затрагивать таламические ядра и нисходящие антиноцицептивные системы. Снижение ГАМКергического контроля в таламусе ослабляет фильтрацию поступающей сенсорной информации и способствует патологической таламокортикальной активности. Поэтому даже слабые или неболевые стимулы могут восприниматься как болезненные, а боль способна сохраняться после уменьшения или устранения первоначального повреждающего фактора.
Клиническими проявлениями центральной дизингибиции служат гипералгезия, аллодиния, спонтанная боль, увеличение зоны болезненности и усиленная временная суммация боли. Используемое в некоторых учебных источниках понятие эпилептизация нейронов обозначает не эпилепсию, а формирование устойчивой гипервозбудимости, синхронизации и самоподдерживающейся активности нейронных ансамблей. Таким образом, верным является положение о подавлении тормозных механизмов, поскольку именно утрата физиологического тормозного контроля поддерживает патологическое усиление ноцицептивной передачи.
| Механизм или признак | Физиологическое состояние | Изменение при хронизации боли | Клиническое проявление |
|---|---|---|---|
| ГАМК- и глицинергическое торможение в задних рогах | Ограничивает распространение ноцицептивного возбуждения | Ослабляется вследствие функциональной перестройки тормозных синапсов | Аллодиния и расширение болезненной зоны |
| Глутаматергическая передача и NMDA-рецепторы | Активируются преимущественно при достаточно интенсивной стимуляции | Усиливаются, поддерживая долговременную синаптическую пластичность | Гипералгезия и длительное послераздражение |
| Возбудимость нейронов задних рогов | Соответствует силе периферического повреждающего стимула | Повышается, а порог активации снижается | Чрезмерная боль при слабом воздействии |
| Временная суммация | Повторные одинаковые стимулы вызывают относительно стабильный ответ | Каждый последующий стимул воспринимается болезненнее предыдущего | Феномен wind-up, указывающий на усиление центральной обработки |
| Таламическое торможение | Фильтрует сенсорный поток перед передачей в кору | Снижается ГАМКергический контроль и нарушается таламокортикальная ритмика | Спонтанная или постоянная боль |
| Нисходящая модуляция боли | Антиноцицептивные влияния подавляют избыточную передачу | Тормозные влияния ослабевают, а облегчающие могут преобладать | Недостаточная условная болевая модуляция |
| Зависимость от периферического повреждения | Боль уменьшается по мере заживления тканей | Центральная патологическая пластичность частично поддерживает боль автономно | Несоответствие интенсивности боли выраженности повреждения |
Центральная дизингибиция не является единственным механизмом всех хронических болевых синдромов, но имеет особое значение при нейропатической и ноципластической боли. Ее наличие предполагают при сочетании аллодинии, распространенной гипералгезии, усиленной временной суммации и сниженной эффективности эндогенного обезболивания. Эти механизмы объясняют необходимость комплексной терапии, включающей не только воздействие на периферический источник боли, но и восстановление двигательной активности, нормализацию сна, психологические вмешательства и применение препаратов центрального действия по показаниям. Отсутствие структурного повреждения, достаточного для объяснения интенсивности симптомов, не означает отсутствия нейрофизиологической основы боли.