2) нижний парапарез (+)
3) тетрапарез
4) гемипарез
Поясничные сегменты спинного мозга участвуют в формировании двигательной иннервации нижних конечностей, поэтому их двустороннее поражение приводит к слабости обеих ног — нижнему парапарезу. Термин нижний в данном случае характеризует локализацию двигательного дефицита в нижних конечностях, а не обязательно поражение нижнего мотонейрона. Верхние конечности иннервируются шейными сегментами, поэтому изолированное поражение поясничного отдела не вызывает тетрапарез, а гемипарез предполагает преимущественно одностороннее поражение центральной нервной системы.
При вовлечении поясничного утолщения и передних рогов могут формироваться признаки поражения нижнего мотонейрона: вялый парез, мышечная гипотония, снижение или выпадение сухожильных рефлексов, атрофия и иногда фасцикуляции в соответствующих миотомах. Если патологический процесс затрагивает преимущественно нисходящие пирамидные пути выше поясничного утолщения, парез нижних конечностей будет спастическим, с гиперрефлексией и патологическими стопными знаками. Таким образом, характер тонуса и рефлексов уточняет уровень и структуру поражения, но топографически двигательный синдром остается нижним парапарезом.
Диагностическая оценка включает исследование мышечной силы по шкале MRC, мышечного тонуса, сухожильных и патологических рефлексов, чувствительности с определением уровня расстройства, а также функции тазовых органов. Для стандартизированной оценки неврологического дефицита применяют классификацию ISNCSCI/ASIA, а магнитно-резонансная томография позволяет подтвердить поражение спинного мозга и определить его протяженность. Важно отличать поражение поясничных сегментов от синдромов конуса и конского хвоста, поскольку при последних выражены корешковая боль, седловидная анестезия и периферический характер двигательных расстройств.
| Локализация поражения | Преимущественный двигательный синдром | Характерные дополнительные признаки |
|---|---|---|
| Шейные сегменты спинного мозга | Тетрапарез или тетраплегия | Нарушение функции верхних и нижних конечностей; возможны расстройства дыхания при высоком поражении |
| Шейное утолщение | Верхний парапарез либо тетрапарез с периферическими признаками в руках | Атрофия и гипорефлексия в руках при пирамидных знаках в ногах |
| Грудные сегменты | Нижний преимущественно спастический парапарез | Сенсорный уровень на туловище, гиперрефлексия и патологические стопные рефлексы ниже очага; руки сохранны |
| Поясничное утолщение | Нижний парапарез, часто вялый и миотомно распределённый | Гипотония, гипо- или арефлексия, атрофия мышц ног; возможны нарушения чувствительности и тазовых функций |
| Конус спинного мозга | Двусторонний парез нижних конечностей смешанного характера | Седловидная анестезия, раннее нарушение мочеиспускания и дефекации, расстройства половой функции |
| Конский хвост | Асимметричный вялый нижний парапарез или парез отдельных мышечных групп | Корешковая боль, мозаичное выпадение чувствительности, арефлексия, выраженные тазовые расстройства |
| Одностороннее поражение головного мозга | Контралатеральный гемипарез | Часто сочетается с центральным парезом лицевой мускулатуры, нарушением речи или другими корковыми симптомами |
Следовательно, поражение поясничных сегментов закономерно проявляется двусторонним двигательным дефицитом в нижних конечностях, то есть нижним парапарезом. Выраженность и тип пареза зависят от того, вовлечены ли передние рога, корешки или проводящие пирамидные пути. При остром развитии слабости, тазовых нарушений или расстройств чувствительности требуется неотложная нейровизуализация для исключения компрессии спинного мозга. В дальнейшем реабилитационная тактика определяется уровнем поражения, полнотой двигательного дефицита и функциональным классом по ISNCSCI/ASIA.