2) повышение общего билирубина в 5 раз
3) острое профузное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (желудка), не купируемое комплексом медикаментозных и эндоскопических мероприятий (+)
4) повышение трансаминаз в 10 раз
Острое продолжающееся кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка, которое не удаётся остановить стандартной комбинированной терапией, является показанием к экстренному, или salvage-TIPS. Такая ситуация непосредственно угрожает жизни из-за массивной кровопотери и обусловлена сохраняющимся высоким портальным давлением. Согласно современным рекомендациям по ведению портальной гипертензии, при неэффективности медикаментозного и эндоскопического гемостаза необходимо переходить к декомпрессии портальной системы с помощью TIPS.
TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt — трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование) создаёт внутрипечёночный канал между ветвью воротной и печёночной вены, который поддерживается стент-графтом. Отведение части портального кровотока в системный венозный бассейн снижает портосистемный градиент давления и тем самым уменьшает давление в варикозных коллатералях. При кровотечении гемодинамически эффективной целью считается снижение портального градиента давления до менее 12 мм рт. ст.; такое снижение обеспечивает выраженную защиту от повторного портально-гипертензионного кровотечения.
До выполнения экстренного TIPS применяют стандартный комплекс лечения: гемодинамическую стабилизацию, вазоактивную терапию, профилактическое назначение антибиотиков и эндоскопический гемостаз. При сохраняющемся массивном кровотечении баллонная тампонада или покрытый саморасширяющийся пищеводный стент могут использоваться как временный мост к окончательному вмешательству. Изолированное повышение билирубина или трансаминаз само по себе показанием к TIPS не является; напротив, выраженная печёночная недостаточность учитывается при оценке риска вмешательства.
| Клиническая ситуация | Тактика | Роль TIPS |
|---|---|---|
| Первичная профилактика первого варикозного кровотечения | Неселективные β-адреноблокаторы и/или эндоскопическая профилактическая тактика по показаниям | Рутинно не применяется |
| Острое варикозное кровотечение | Вазоактивный препарат, антибиотикопрофилактика, срочный эндоскопический гемостаз | Не является автоматически первым этапом лечения |
| Продолжающееся кровотечение несмотря на медикаментозное и эндоскопическое лечение | Необходима срочная портальная декомпрессия | Salvage-TIPS — ключевое экстренное вмешательство |
| Высокий риск неудачи стандартного гемостаза после остановки острого кровотечения | Оценка класса Child–Pugh и активности кровотечения | В отдельных группах показан ранний, или pre-emptive, TIPS в первые 72 часа |
| Неконтролируемое кровотечение до выполнения TIPS | Баллонная тампонада или покрытый пищеводный саморасширяющийся стент | Временный мост к окончательной декомпрессии портальной системы |
| Выраженное повышение билирубина или трансаминаз без кровотечения | Уточнение причины и тяжести поражения печени | Самостоятельным показанием к TIPS не является |
Таким образом, решающим критерием для экстренного TIPS является не лабораторное отклонение, а неконтролируемое портально-гипертензионное кровотечение после неудачи стандартного гемостаза. Вмешательство воздействует непосредственно на патогенетическую основу кровотечения — чрезмерно высокий градиент давления в портальной системе. При этом TIPS требует оценки функции печени, сердечно-сосудистого статуса и риска печёночной энцефалопатии. В современной практике дополнительно выделяют ранний pre-emptive TIPS у пациентов высокого риска, который выполняется ещё до развития окончательной рефрактерности кровотечения.