2) шунтирование аорты с перевязкой аневризмы
3) бандажирование аневризмы
4) эндопротезирование (+)
Эндопротезирование брюшной аорты, или эндоваскулярное протезирование аневризмы (EVAR), является предпочтительным малоинвазивным методом у пациента, которому нежелательно прерывать двойную дезагрегантную терапию после коронарного стентирования. Имплантация стент-графта через бедренные артерии выключает аневризматический мешок из кровотока, не требуя лапаротомии, пережатия аорты и обширной хирургической диссекции. Это уменьшает интраоперационную кровопотерю и риск тяжелых геморрагических осложнений по сравнению с открытой реконструкцией.
Прерывание двойной дезагрегантной терапии вскоре после коронарного вмешательства может привести к тромбозу стента, инфаркту миокарда и другим ишемическим осложнениям. Поэтому эндоваскулярная коррекция аневризмы позволяет в большинстве случаев продолжить антиагрегантное лечение, одновременно обеспечивая менее травматичный доступ; вопрос о временной коррекции терапии решается индивидуально совместно с кардиологом и рентгенэндоваскулярным хирургом. Аневризморафия и открытое аортальное протезирование на фоне двойной терапии сопровождаются существенно более высоким риском кровотечения.
Возможность EVAR определяется данными компьютерно-томографической ангиографии: оценивают длину, диаметр и ангуляцию проксимальной шейки аневризмы, состояние подвздошных артерий и наличие зон надежной фиксации и герметизации стент-графта. После вмешательства необходим регулярный лучевой контроль для выявления эндолика, миграции или деформации эндопротеза и увеличения диаметра аневризматического мешка.
| Критерий | Эндоваскулярное протезирование (EVAR) | Открытая реконструкция |
|---|---|---|
| Хирургический доступ | Пункционный или малый хирургический доступ к бедренным артериям | Лапаротомия или забрюшинный доступ |
| Воздействие на аорту | Нет длительного пережатия аорты; аневризматический мешок выключается стент-графтом | Требуется пережатие аорты и непосредственная замена пораженного сегмента |
| Риск кровотечения | Обычно ниже, что особенно важно при продолжении двойной дезагрегантной терапии | Выше из-за обширной диссекции и большой операционной раны |
| Требования к анатомии | Необходимы пригодная проксимальная шейка, адекватные зоны фиксации и проходимые подвздошные доступы | Меньше ограничений, связанных с геометрией шейки и подвздошных артерий |
| Раннее послеоперационное восстановление | Меньшая операционная травма, обычно более короткая госпитализация и реабилитация | Более длительное восстановление и выше риск послеоперационных осложнений |
| Специфические отдаленные риски | Эндолик, миграция, окклюзия или деформация стент-графта; требуется контрольная визуализация | Меньше риск эндолика, но сохраняются осложнения открытой сосудистой реконструкции |
Таким образом, EVAR обеспечивает оптимальный баланс между необходимым лечением аневризмы и сохранением защиты от тромбоза недавно имплантированного коронарного стента. Двойная дезагрегантная терапия не является абсолютным противопоказанием, но требует тщательного контроля пункционных доступов и гемостаза. При неблагоприятной анатомии для стент-графта или невозможности эндоваскулярного доступа может потребоваться открытая операция. Тактика выбирается мультидисциплинарно с учетом срочности лечения, анатомии аневризмы, функции почек и кардиоваскулярного риска.