2) ацетилсалициловую кистолу
3) нефракционированный гепарин (+)
4) клопидогрель
Нефракционированный гепарин является антикоагулянтом прямого действия и применяется при остром инфаркте миокарда во время первичного чрескожного коронарного вмешательства для предупреждения тромбообразования в коронарной артерии, катетере и стенте. Он связывается с антитромбином III и значительно ускоряет инактивацию тромбина (фактора IIa) и фактора Xa, препятствуя превращению фибриногена в фибрин и распространению тромба.
При первичном ЧКВ препарат обычно вводят внутривенно до или в ходе процедуры; эффект может оцениваться по активированному времени свертывания. Выбор нефракционированного гепарина обусловлен быстрым началом действия, возможностью титрования дозы и относительно быстрым прекращением эффекта после отмены. При необходимости антикоагулянтный эффект может быть нейтрализован протамином.
Ацетилсалициловая кислота и клопидогрель относятся к антиагрегантам: они подавляют активацию и агрегацию тромбоцитов и применяются в составе двойной антиагрегантной терапии, но не являются антикоагулянтами. Варфарин ингибирует синтез витамин-К-зависимых факторов свертывания и используется преимущественно для длительной профилактики тромбоэмболий при фибрилляции предсердий, венозных тромбозах или наличии механического клапана; для рутинного обеспечения острого ЧКВ он не подходит из-за медленного начала действия и необходимости контроля МНО.
| Препарат или группа | Фармакологический класс | Основная мишень | Роль при остром инфаркте и ЧКВ |
|---|---|---|---|
| Нефракционированный гепарин | Парентеральный антикоагулянт | Антитромбин III, факторы IIa и Xa | Стандартная антикоагуляция во время первичного ЧКВ; быстрое начало и возможность титрования |
| Эноксапарин | Низкомолекулярный гепарин | Преимущественно фактор Xa через антитромбин III | Возможная альтернатива в отдельных клинических ситуациях; менее удобен для быстрого управления эффектом в ходе процедуры |
| Бивалирудин | Прямой ингибитор тромбина | Растворимый и связанный с фибрином тромбин | Альтернативный парентеральный антикоагулянт при определенных показаниях и риске кровотечений |
| Варфарин | Пероральный антагонист витамина K | Синтез факторов II, VII, IX и X в печени | Длительная терапия по специальным показаниям; не является стандартом немедленной антикоагуляции при первичном ЧКВ |
| Ацетилсалициловая кислота | Антиагрегант | Необратимое ингибирование ЦОГ-1 и синтеза тромбоксана A2 | Снижение активации тромбоцитов; компонент антитромбоцитарной, а не антикоагулянтной терапии |
| Клопидогрель | Антиагрегант, ингибитор P2Y12-рецепторов | АДФ-зависимая активация тромбоцитов | Предупреждение тромбоза стента в составе двойной антиагрегантной терапии; не воздействует непосредственно на каскад коагуляции |
Таким образом, нефракционированный гепарин соответствует именно категории антикоагулянтов и обеспечивает защиту от внутрипроцедурного тромбообразования. Антиагрегантные препараты дополняют лечение, поскольку повреждение атеросклеротической бляшки и имплантация стента сопровождаются выраженной активацией тромбоцитов. Конкретная схема определяется стратегией реперфузии, риском кровотечения, функцией почек и наличием других показаний к антикоагуляции.