2) через 2 часа после процедуры
3) в первые 30 суток после процедуры (+)
4) во время процедуры
Отмеченный срок соответствует принятому в клинических исследованиях и регистрах определению периоперационного периода для стентирования внутренней сонной артерии: осложнения учитывают во время вмешательства и в течение первых 30 суток после него. Именно в этот интервал приходится основная доля ишемических инсультов и транзиторных ишемических атак, связанных с процедурой. Наиболее опасен ранний период, когда сохраняется риск эмболизации фрагментами атеросклеротической бляшки или тромботическими массами, формирующимися на проводнике, баллоне либо поверхности стента.
Основной механизм — дистальная эмболия в мозговые артерии во время прохождения инструментов, раскрытия стента и постдилатации. Возможны также острая тромбозная окклюзия стента, диссекция артерии и гемодинамическое нарушение при недостаточном восстановлении просвета. Клинически это проявляется внезапной слабостью или онемением в конечностях, асимметрией лица, афазией, дизартрией, нарушением зрения, атаксией или снижением сознания. Отдельный ранний вариант — синдром церебральной гиперперфузии: интенсивная односторонняя головная боль, судороги, очаговый дефицит и, в тяжелых случаях, внутримозговое кровоизлияние.
При появлении неврологических симптомов необходимы немедленная оценка по шкале NIHSS, бесконтрастная компьютерная томография для исключения кровоизлияния и КТ-ангиография для выявления окклюзии или тромбоза стента; МРТ с диффузионно-взвешенными изображениями уточняет наличие острого ишемического очага. При окклюзии крупной артерии рассматривают экстренную эндоваскулярную тромбэктомию, а внутривенный тромболизис проводят по общим критериям и с учетом недавно выполненного вмешательства. При гиперперфузионном синдроме основой лечения являются контролируемое снижение артериального давления, наблюдение в блоке интенсивной терапии и терапия судорог.
| Осложнение | Типичное время возникновения | Механизм | Ключевые признаки и диагностика | Основной принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Эмболический ишемический инсульт | Во время процедуры или в первые часы–сутки | Эмболизация частиц бляшки или тромба в интракраниальные артерии | Внезапный стойкий очаговый дефицит; КТ исключает кровоизлияние, КТ-ангиография выявляет окклюзию, МРТ DWI — острый инфаркт | Реперфузионная терапия при наличии показаний, включая механическую тромбэктомию при окклюзии крупного сосуда |
| Транзиторная ишемическая атака | Интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде | Кратковременная микроэмболизация или преходящая гипоперфузия без стойкого инфаркта | Обратимая слабость, афазия или амавроз; по тканевому критерию отсутствует острый инфаркт на МРТ DWI | Срочное обследование, коррекция антитромботической терапии и поиск источника эмболии |
| Острый тромбоз стента | Преимущественно первые часы и дни | Недостаточная двойная антиагрегантная терапия, гиперкоагуляция, повреждение эндотелия или выраженный остаточный стеноз | Внезапное повторное появление неврологического дефицита; подтверждается дуплексным сканированием, КТ-ангиографией или ангиографией | Экстренное эндоваскулярное восстановление проходимости и оптимизация антитромботического лечения |
| Синдром церебральной гиперперфузии | Обычно в первые часы–несколько суток | Нарушение ауторегуляции после устранения хронической гипоперфузии, особенно при тяжелом стенозе и плохих коллатералях | Сильная головная боль, судороги, очаговый дефицит; КТ или МРТ позволяют выявить отек либо кровоизлияние | Контролируемое снижение артериального давления, неврологический мониторинг и лечение судорожного синдрома |
| Внутричерепное кровоизлияние | Чаще ранний послеоперационный период | Гиперперфузия, выраженная артериальная гипертензия и нарушение сосудистой ауторегуляции | Внезапная головная боль, рвота, угнетение сознания, новый очаговый дефицит; диагноз подтверждается экстренной КТ | Интенсивная терапия, стабилизация давления, коррекция гемостаза и нейрохирургическая консультация |
| Диссекция или острая окклюзия сонной артерии | Во время вмешательства или вскоре после него | Механическое повреждение стенки проводником, баллоном или стентом | Ухудшение мозговой перфузии, новый очаговый дефицит; выявляется при ангиографии или КТ-ангиографии | Немедленная эндоваскулярная коррекция: дополнительное стентирование, ангиопластика или удаление тромботических масс по показаниям |
| Поздняя рестенозная или эмболическая ишемия | Через недели и месяцы | Неоинтимальная гиперплазия, прогрессирование атеросклероза или поздняя тромбоэмболия | Повторные ТИА или инсульт; контроль включает дуплексное сканирование с оценкой скоростей кровотока и при необходимости КТ-ангиографию | Коррекция факторов риска, продолжение рекомендованной антитромботической терапии и повторная реваскуляризация при значимом рестенозе |
Вероятность раннего осложнения выше при нестабильной или массивной бляшке, выраженной извитости сосудов, кальцинозе, неблагоприятной анатомии дуги аорты и недостаточной защите от дистальной эмболии. Поэтому после стентирования необходимы частые неврологические осмотры и контроль артериального давления. Любой новый очаговый симптом следует расценивать как возможный инсульт до доказательства обратного, даже если он быстро регрессировал. Поздние осложнения требуют планового ультразвукового наблюдения, но по частоте уступают событиям первых 30 суток.