2) гипотония (+)
3) электро-механическая диссоциация
4) гипертензия
Инфаркт миокарда правого желудочка приводит к снижению его сократимости и уменьшению объёма крови, поступающего в лёгочную артерию. В результате уменьшается лёгочный венозный возврат к левому желудочку, падают его конечно-диастолическое наполнение и сердечный выброс, что проявляется системной артериальной гипотонией. Особенно выражено это при сочетании с инфарктом нижней стенки левого желудочка, чаще вследствие окклюзии правой коронарной артерии.
Типичная клиническая триада включает гипотензию, повышение давления в правом предсердии с набуханием шейных вен и отсутствие выраженных застойных хрипов в лёгких. Правый желудочек становится зависимым от адекватной преднагрузки, поэтому нитраты, диуретики и другие средства, резко уменьшающие венозный возврат, могут усугубить гипотензию. Тахикардия возможна как компенсаторная реакция, но не является наиболее специфичным признаком.
Диагноз поддерживают подъём сегмента ST в правых грудных отведениях, прежде всего в V4R, признаки дилатации и гипокинезии правого желудочка по эхокардиографии, а также гемодинамические признаки острой правожелудочковой недостаточности. Электромеханическая диссоциация относится к крайнему варианту остановки кровообращения и не характеризует неосложнённое течение инфаркта правого желудочка. Основой лечения остаются срочная реперфузия и поддержание адекватной преднагрузки с осторожным введением жидкости при отсутствии левожелудочковой перегрузки.
| Признак или состояние | Инфаркт правого желудочка | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Системное артериальное давление | Снижение, иногда выраженное | Следствие уменьшения наполнения левого желудочка и сердечного выброса |
| Центральное венозное давление | Повышено | Отражает застой крови в правом предсердии и нарушение опорожнения правого желудочка |
| Лёгкие при аускультации | Часто без влажных хрипов | Помогает отличить преимущественно правожелудочковую недостаточность от острой левожелудочковой |
| ЭКГ-признаки | Подъём ST в V3R–V5R, наиболее информативен V4R | Подъём ST ≥1 мм в V4R в первые часы поддерживает диагноз острого поражения правого желудочка |
| Эхокардиография | Дилатация правого желудочка, снижение его сократимости, уменьшение экскурсии кольца трикуспидального клапана | Подтверждает острую дисфункцию правых отделов сердца |
| Тахикардия | Возможна | Неспецифична и отражает компенсаторную активацию симпатической нервной системы |
| Электромеханическая диссоциация | Не является типичным проявлением | Характерна для терминальной остановки кровообращения, а не для самого инфаркта правого желудочка |
Гипотония при инфаркте правого желудочка обусловлена преимущественно острым снижением насосной функции правых отделов и недостаточным наполнением левого желудочка. При подозрении на это состояние необходимо регистрировать правые грудные отведения и выполнить эхокардиографию. Важнейшим лечебным мероприятием является восстановление коронарного кровотока, обычно посредством первичного чрескожного коронарного вмешательства. Вазодилататоры и чрезмерное уменьшение внутрисосудистого объёма требуют особой осторожности.