2) аритмогенный
3) геморрагический (+)
4) вагусный
Геморрагический шок не является закономерным патогенетическим осложнением инфаркта миокарда. Он развивается вследствие острой кровопотери и относится к гиповолемическому шоку, тогда как инфаркт непосредственно приводит к снижению насосной функции сердца, электрической нестабильности и механическим повреждениям миокарда. Кровотечение у пациента с инфарктом возможно как осложнение тромболитической или антитромботической терапии, пункции сосудов, разрыва аневризмы или другой сопутствующей патологии, но в таком случае оно не является собственно осложнением некроза миокарда.
Механический шок возникает при разрыве папиллярной мышцы, межжелудочковой перегородки или свободной стенки желудочка; его проявлениями служат внезапное ухудшение состояния, гипотензия, отёк лёгких, новый интенсивный шум в сердце либо признаки тампонады. Аритмогенный вариант связан с желудочковой тахикардией, фибрилляцией желудочков или выраженной брадиаритмией, приводящими к резкому падению сердечного выброса. Вагусный, или рефлекторный, шок может наблюдаться преимущественно при нижнем инфаркте и обусловлен активацией вагусных рефлексов с брадикардией, вазодилатацией и гипотензией.
Дифференциация причин шока основывается на электрокардиографическом мониторинге, эхокардиографии, оценке признаков гипоперфузии и поиске источника кровопотери. Для геморрагического шока более характерны падение гемоглобина, наружное или скрытое кровотечение, уменьшение наполнения сосудистого русла и отсутствие первичного объяснения в виде тяжёлой дисфункции миокарда или аритмии. Поэтому именно этот вариант не относят к типичным осложнениям инфаркта миокарда.
| Вариант шока | Основной механизм | Ключевые клинические признаки | Подтверждение и принцип лечения |
|---|---|---|---|
| Механический | Острая митральная регургитация, дефект межжелудочковой перегородки, разрыв свободной стенки с тампонадой | Внезапная гипотензия, отёк лёгких, новый систолический шум, набухание шейных вен или электромеханическая диссоциация | Неотложная эхокардиография; хирургическая или эндоваскулярная коррекция, поддержка гемодинамики |
| Аритмогенный | Фибрилляция желудочков, устойчивая желудочковая тахикардия, высокоградусная AV-блокада или выраженная брадикардия | Синкопе, резкое снижение сердечного выброса, отсутствие пульса при фибрилляции желудочков, нарушения сознания | Непрерывный ЭКГ-мониторинг; дефибрилляция, электрическая кардиоверсия или временная электрокардиостимуляция по показаниям |
| Вагусный (рефлекторный) | Активация вагусных рефлексов, особенно при нижнем инфаркте и поражении правого желудочка | Брадикардия, вазодилатация, гипотензия, тошнота, холодный пот, кратковременная потеря сознания | ЭКГ и эхокардиография для исключения AV-блокады и механических осложнений; коррекция причины, атропин при симптомной брадикардии |
| Геморрагический | Острая внутренняя или наружная кровопотеря, в том числе после тромболизиса, антикоагулянтов или сосудистой пункции | Бледность, признаки гипоперфузии, уменьшение гемоглобина, мелена, гематома, гемоперитонеум или ретроперитонеальное кровотечение | Поиск источника кровотечения с помощью визуализации и лабораторных тестов; остановка кровотечения, коррекция коагулопатии и восполнение объёма |
| Кардиогенный | Тяжёлая дисфункция левого желудочка вследствие обширного инфаркта | Стойкая гипотензия, олигурия, холодные конечности, спутанность сознания, отёк лёгких, повышение лактата | Эхокардиография и оценка перфузии; срочная реперфузия, вазопрессорная и респираторная поддержка, при необходимости механическая поддержка кровообращения |
У пациента с инфарктом миокарда любой шок требует немедленной оценки причин, поскольку сочетание нескольких механизмов возможно. В первую очередь исключают фибрилляцию желудочков, разрыв миокарда, острую митральную недостаточность и тампонаду. При подозрении на кровотечение приоритетом становятся контроль гемостаза и пересмотр антитромботической терапии с учётом риска тромбоза и реперфузии. Таким образом, геморрагический шок может осложнить лечение пациента с инфарктом, но не относится к характерным осложнениям самого инфаркта.