2) ВСУЗИ (внутрисосудистое ультразвуковое исследование)
3) ФРК (фракционный резерв кровотока) (+)
4) ОКТ (оптическая когерентная томография)
Фракционный резерв кровотока (ФРК, FFR) является наиболее информативным методом определения функциональной, то есть гемодинамической, значимости коронарного стеноза. Показатель рассчитывают как отношение давления дистальнее поражения (Pd) к среднему аортальному давлению (Pa) во время медикаментозно индуцированной максимальной гиперемии: FFR = Pd/Pa. В условиях максимального расширения микроциркуляторного русла величина градиента давления отражает ограничение коронарного кровотока именно исследуемым стенозом.
Критерием гемодинамически значимого поражения обычно считают FFR ≤ 0,80; при таком значении реваскуляризация, особенно у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца, потенциально способна улучшить перфузию миокарда. Значение FFR > 0,80 чаще свидетельствует об отсутствии показаний к вмешательству на основании данного стеноза. Метод особенно важен при промежуточном сужении просвета, когда выраженность поражения по ангиограмме не позволяет надежно судить о наличии ишемии.
Коронарная ангиография, ВСУЗИ и ОКТ преимущественно характеризуют анатомию поражения: степень сужения, площадь просвета, морфологию бляшки и состояние стента. Эти методы не измеряют непосредственно влияние стеноза на коронарный кровоток; морфометрические показатели, например минимальная площадь просвета, имеют зависимость от диаметра сосуда и не универсальны. Поэтому ФРК считается функциональным эталоном оценки значимости стеноза, тогда как внутрисосудистые методы дополняют его при выборе тактики вмешательства и оптимизации стентирования.
| Метод | Основная оцениваемая характеристика | Интерпретация и диагностическое значение | Ключевое ограничение |
|---|---|---|---|
| Коронарная ангиография | Визуальная степень стеноза и состояние коронарного русла | Позволяет определить локализацию и протяжённость поражения, но анатомическая тяжесть не всегда соответствует ишемии | Зависимость от проекции, перекрытия ветвей и субъективной оценки; не измеряет функциональный резерв |
| ВСУЗИ | Площадь и диаметр просвета, объём и структура атеросклеротической бляшки | Используется для уточнения анатомии, оценки левых отделов и оптимизации имплантации стента; порог минимальной площади просвета зависит от сосуда | Не даёт прямого измерения транслезионного градиента давления и миокардиальной ишемии |
| ОКТ | Высокоразрешающая визуализация интимы, бляшки, диссекции и стента | Особенно полезна для оценки прилегания стента, тканевого пролапса и тонких структур бляшки | Требует вытеснения крови контрастом и менее пригодна при крупных сосудах, выраженном кальцинозе и ограниченной функции почек |
| ФРК (FFR) | Отношение дистального коронарного давления к аортальному при максимальной гиперемии | FFR ≤ 0,80 обычно указывает на функционально значимое поражение; FFR > 0,80 чаще позволяет отложить реваскуляризацию | Инвазивность, необходимость гиперемии и учёт факторов, влияющих на микроциркуляцию и достоверность измерения |
| iFR | Отношение дистального давления к аортальному в диастолическое окно покоя | Значение ≤ 0,89 обычно соответствует гемодинамически значимому стенозу; метод не требует фармакологической гиперемии | Результат зависит от корректности выбора участка измерения и особенностей коронарной микроциркуляции |
| Неинвазивные стресс-методы | Индуцируемая ишемия и нарушение перфузии миокарда | Помогают подтвердить ишемическую значимость поражения до инвазивного исследования и оценить распространённость ишемии | Не позволяют локально измерить градиент давления в конкретном стенозе во время коронарографии |
ФРК следует измерять после калибровки системы и выравнивания давлений, проводя датчик дистальнее исследуемого стеноза. На результат могут влиять выраженная дисфункция микроциркуляции, коллатеральный кровоток, серийные стенозы и недостаточная гиперемия. При неоднозначных значениях целесообразно сопоставлять ФРК с клинической картиной, данными визуализации и результатами других функциональных исследований. Таким образом, анатомические методы показывают, как выглядит поражение, а ФРК определяет, насколько оно ограничивает коронарную перфузию.