2) разрыв межжелудочковой перегородки
3) разрыв свободной стенки левого желудочка
4) дисфункция сосочковой мышцы (+)
При остром нижнем инфаркте миокарда наиболее вероятна ишемическая дисфункция заднемедиальной сосочковой мышцы, которая обычно кровоснабжается единственной ветвью — задней межжелудочковой артерией бассейна правой коронарной артерии. Нарушение её сокращения приводит к неполному смыканию митрального клапана и развитию острой митральной регургитации. Обратный ток крови в левое предсердие быстро повышает давление в лёгочных венах и вызывает повторные тяжёлые эпизоды кардиогенного отёка лёгких.
Систолический шум на верхушке сердца является проявлением митральной недостаточности; он может проводиться в левую подмышечную область. При острой регургитации шум иногда бывает менее интенсивным, чем ожидается, поскольку левое предсердие ещё не успевает дилатироваться, а систолический градиент давления между левым желудочком и предсердием быстро выравнивается. Ишемическая дисфункция сосочковой мышцы способна прогрессировать до её разрыва — одного из наиболее опасных механических осложнений инфаркта.
Основным методом подтверждения служит срочная трансторакальная, а при недостаточной визуализации — чреспищеводная эхокардиография. Выявляют новую выраженную митральную регургитацию, гипокинезию или разрыв сосочковой мышцы, пролабирование либо flail -движение створки, а также признаки повышения давления в лёгочной артерии. При подтверждении острой тяжёлой регургитации необходимы стабилизация гемодинамики, неотложная коронарная реваскуляризация и консультация кардиохирурга для хирургической коррекции или, у отдельных пациентов высокого риска, транскатетерного вмешательства.
| Осложнение инфаркта | Патофизиологический механизм | Типичные клинические признаки | Эхокардиографические критерии |
|---|---|---|---|
| Дисфункция или разрыв сосочковой мышцы | Ишемия заднемедиальной сосочковой мышцы с острой митральной регургитацией | Рецидивирующий отёк лёгких, одышка, систолический шум на верхушке, возможная гипотензия | Новая тяжёлая митральная регургитация, пролабирование или отрыв створки, патологическое движение сосочковой мышцы |
| Разрыв межжелудочковой перегородки | Формирование острого лево-правого шунта | Грубый пансистолический шум у нижнего края грудины, часто с систолическим дрожанием, быстрое развитие сердечной недостаточности | Дефект перегородки и турбулентный поток из левого желудочка в правый; повышение сатурации кислорода в правых отделах сердца |
| Разрыв свободной стенки левого желудочка | Выход крови в полость перикарда с развитием гемоперикарда и тампонады | Внезапная гипотензия, электромеханическая диссоциация, набухание шейных вен, глухие тоны сердца; обычно без апикального шума | Перикардиальный выпот с признаками тампонады, иногда визуализация места разрыва |
| Разрыв свободной стенки правого желудочка | Гемоперикард и тампонада на фоне повреждения правого желудочка | Острая правожелудочковая недостаточность, выраженная гипотензия, набухание шейных вен, отсутствие признаков преимущественно левожелудочкового отёка лёгких | Перикардиальный выпот, коллапс правых камер, нарушение локальной сократимости правого желудочка |
| Острая митральная регургитация как диагностический синдром | Быстрое увеличение объёма и давления в левом предсердии без компенсаторной дилатации | Внезапная одышка, влажные хрипы, гипоксемия, рецидивирующий кардиогенный отёк лёгких | Широкая струя регургитации, укорочение эффективной площади отверстия регургитации, систолическое обратное течение в лёгочных венах |
Таким образом, сочетание нижнего инфаркта, повторного отёка лёгких и апикального систолического шума указывает прежде всего на острую митральную недостаточность ишемического происхождения. Разрыв межжелудочковой перегородки обычно сопровождается шумом у левого края грудины, а разрыв свободной стенки — картиной тампонады или внезапного коллапса. Отсутствие громкого шума не исключает тяжёлую острую регургитацию, поэтому при клиническом подозрении эхокардиографию проводят без промедления.