2) приступообразные боли в правом подреберье после еды, сопровождающиеся тошнотой, горечью во рту
3) голодные, ночные боли в эпигастрии, купирующиеся приемом пищи
4) схваткообразные боли в эпигастрии, купирующиеся после рвоты с примесью желчи (+)
Синдром приводящей петли развивается после реконструктивных операций на желудке и панкреатобилиарной зоне, чаще при гастроэнтероанастомозе по типу Billroth II или после панкреатодуоденэктомии. Его основой является частичная или полная обструкция приводящей петли тощей кишки, по которой поступают желчь и панкреатический сок. Секреты накапливаются проксимальнее препятствия, повышают внутрипросветное давление и вызывают растяжение кишки, что проявляется приступообразной болью в эпигастрии.
После приема пищи усиливаются секреция желчи и панкреатического сока, поэтому болевой приступ обычно возникает или усиливается в постпрандиальный период. Характерный признак — облегчение после рвоты с примесью желчи: рвота декомпрессирует приводящую петлю и временно уменьшает ее растяжение. Именно сочетание схваткообразной эпигастральной боли, билиарной рвоты и улучшения состояния после нее наиболее типично для данного синдрома.
Синдром может протекать в острой или хронической форме. При острой обструкции возможны выраженная боль, многократная рвота, обезвоживание, электролитные нарушения и ишемия кишечной стенки; хронический вариант характеризуется рецидивирующими постпрандиальными болями, тошнотой, снижением массы тела и мальабсорбцией. Для подтверждения диагноза используют компьютерную томографию с контрастированием, которая выявляет расширенную заполненную жидкостью приводящую петлю, а также эндоскопические и рентгенологические методы.
| Состояние | Основной механизм | Характер боли | Рвота | Дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|---|---|---|
| Синдром приводящей петли | Обструкция петли с накоплением желчи и панкреатического сока | Схваткообразная, чаще после еды, преимущественно в эпигастрии | С примесью желчи, приносит временное облегчение | Связь с операцией на желудке или двенадцатиперстной кишке; расширенная приводящая петля по данным КТ |
| Синдром отводящей петли | Нарушение пассажа по дистальной кишечной петле | Спастическая боль, вздутие, ощущение переполнения | Чаще застойная, возможна рвота пищей и кишечным содержимым | Признаки дистальной кишечной непроходимости, отсутствие специфической связи с желчной рвотой |
| Пептическая язва анастомоза или двенадцатиперстной кишки | Кислотно-пептическое повреждение слизистой | Связана с приемом пищи или возникает натощак; возможна сезонность | Обычно не является ведущим симптомом и не обязательно содержит желчь | Эндоскопически выявляются язвенный дефект, воспаление, возможны кровотечение и рубцовый стеноз |
| Билиарная колика | Преходящая обструкция пузырного протока конкрементом | Интенсивная боль в правом подреберье с иррадиацией в спину или правое плечо | Тошнота и рвота возможны, но декомпрессия кишечной петли не играет роли | УЗИ выявляет конкременты желчного пузыря; характерна связь с жирной пищей |
| Демпинг-синдром | Ускоренное опорожнение желудка после резекции | Дискомфорт и спазмы вскоре после еды | Не характерна повторная билиарная рвота с облегчением | Сопутствуют слабость, потливость, тахикардия, головокружение, иногда поздняя гипогликемия |
| Билиарный рефлюкс-гастрит | Заброс желчи в желудок вследствие нарушения моторики и работы анастомоза | Жгучая или ноющая боль, чаще постоянная, с диспепсией | Возможна желчная рвота, но обычно без типичного приступообразного облегчения | Эндоскопически обнаруживаются желчь в желудке, эритема и химическое воспаление слизистой |
При подозрении на синдром приводящей петли необходимо уточнить вид и сроки предшествующей операции, связь симптомов с приемом пищи и характер рвотных масс. Компьютерная томография позволяет оценить степень обструкции и исключить ишемию, перфорацию или другую кишечную непроходимость. Лечение при выраженной механической обструкции преимущественно хирургическое или эндоскопическое, тогда как временная декомпрессия и коррекция водно-электролитных нарушений имеют вспомогательное значение. Таким образом, билиарная рвота, купирующая схваткообразную постпрандиальную боль, отражает декомпрессию переполненной приводящей петли.