2) введение тромболитика интракоронарно
3) назначение ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (+)
4) введение антикоагулянта интракоронарно
Массивная тромботическая нагрузка в инфаркт-связанной артерии повышает риск дистальной эмболизации, феномена no-reflow и неполной реперфузии миокарда даже после восстановления просвета сосуда. По ангиографической классификации TIMI выраженный тромбоз соответствует обычно степени 4–5: тромботические массы превышают два диаметра сосуда либо вызывают его полную окклюзию. В такой ситуации требуется быстрое подавление активности тромбоцитов как ключевого звена увеличения тромба.
Ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов блокируют общий конечный этап агрегации — связывание фибриногена и фактора фон Виллебранда с активированными тромбоцитами. Препараты этой группы (тирофибан, эптифибатид, абциксимаб) обладают быстрым и мощным антитромбоцитарным эффектом, поэтому могут применяться как bail-out -терапия при большой тромботической нагрузке, осложненной первичное чрескожное коронарное вмешательство, при сохраняющемся тромбозе, дистальной эмболизации или феномене no-reflow. Использование должно учитывать риск кровотечения, тромбоцитопении и нарушения функции почек.
Повторная нагрузка ацетилсалициловой кислотой и ингибитором P2Y12 не обеспечивает столь быстрого устранения массивного уже сформированного тромба и не является стандартной тактикой при адекватно проведенной нагрузке. Рутинное интракоронарное введение тромболитика или антикоагулянта также не рекомендовано: оно не имеет сопоставимой доказательной базы и может увеличить риск кровотечений. Аспирационная тромбэктомия может рассматриваться только в отдельных случаях, поскольку ее рутинное выполнение не улучшает исходы и способно повышать риск осложнений.
| Ангиографическая ситуация | Ориентир по степени TIMI | Тактика |
|---|---|---|
| Тромб не визуализируется | TIMI 0 | Стандартное первичное ЧКВ с рекомендованной антитромбоцитарной терапией. |
| Возможный небольшой тромб | TIMI 1 | Оценка после восстановления кровотока; специальная тромболитическая терапия обычно не требуется. |
| Тромб небольшой или умеренный, не превышает диаметр сосуда | TIMI 2–3 | Механическая реканализация и стентирование по показаниям; дополнительная терапия определяется клинической ситуацией. |
| Большой тромб, занимающий значительную часть просвета | TIMI 4 | Рассмотрение внутривенного ингибитора IIb/IIIa, особенно при сохраняющемся тромбозе или осложненном ЧКВ. |
| Окклюзирующий тромб | TIMI 5 | Срочное восстановление антеградного кровотока; при высокой тромботической нагрузке возможна bail-out -терапия ингибитором IIb/IIIa. |
| Замедленный кровоток или отсутствие тканевой перфузии после открытия артерии | Феномен slow-flow/no-reflow | Исключение механической обструкции, применение интракоронарных вазодилататоров и рассмотрение ингибитора IIb/IIIa. |
| Высокий риск кровотечения, тромбоцитопения или тяжелая почечная недостаточность | Факторы ограничения терапии | Индивидуальная оценка пользы и риска, коррекция дозы либо отказ от препарата при наличии противопоказаний. |
Ингибитор IIb/IIIa выбирают не для рутинного назначения всем пациентам с инфарктом миокарда, а при выраженной тромботической нагрузке или осложненном течении первичного ЧКВ. Введение проводят при постоянном контроле гемостаза, уровня тромбоцитов и функции почек. Эффективность лечения оценивают по восстановлению кровотока TIMI и признакам тканевой реперфузии, включая исчезновение остаточной ишемии и улучшение миокардиального контрастирования.