2) определяется решением мультидисциплинарной бригады
3) обязательно только у симптомных пациентов
4) обязательно во всех случаях (+)
При каротидном стентировании манипуляции проводником, катетером, баллоном и стентом в зоне атеросклеротической бляшки способны вызвать ее механическую фрагментацию с высвобождением атероматозных масс и тромботического материала. Попадание этих частиц в интракраниальные артерии является одним из основных механизмов периоперационного ишемического инсульта. Поэтому церебральная эмболическая защита рассматривается как обязательный компонент безопасной техники каротидного стентирования, а не как мера, применяемая только при наличии неврологической симптоматики.
Для защиты головного мозга применяют дистальные фильтры, системы дистальной окклюзии и проксимальную защиту с временной остановкой либо реверсией кровотока. Выбор конкретной технологии зависит от анатомии дуги аорты и сонных артерий, морфологии стеноза и технических особенностей вмешательства, однако необходимость самой церебральной протекции сохраняется. Принципиально важно обеспечить защиту до выполнения наиболее эмбологенных этапов — прохождения и дилатации стеноза, имплантации и постдилатации стента.
Наличие или отсутствие симптомов до вмешательства характеризует клинический статус каротидного стеноза, но не устраняет риск интраоперационной эмболизации. Даже у пациента с исходно бессимптомным стенозом фрагменты бляшки могут вызвать как клинически выраженный инсульт, так и бессимптомные ишемические очаги, выявляемые при диффузионно-взвешенной МРТ. Поэтому современная концепция каротидного стентирования предполагает проведение вмешательства с соответствующей системой нейропротекции во всех случаях, когда выполняется собственно стентирование.
| Подход к церебральной защите | Принцип | Основная особенность |
|---|---|---|
| Дистальный фильтр | Улавливание эмболического материала дистальнее стеноза | Сохраняется антеградный кровоток по внутренней сонной артерии |
| Дистальная баллонная окклюзия | Временная остановка кровотока дистальнее поражения | Перед восстановлением кровотока выполняют аспирацию потенциальных эмболов |
| Проксимальная окклюзионная защита | Прекращение антеградного поступления крови к зоне вмешательства | Позволяет сформировать защиту до прохождения стеноза |
| Реверсия кровотока | Создание направления кровотока от церебрального русла | Эмболический материал отводится от внутричерепных артерий |
| Симптомный стеноз | Исходно повышенный цереброваскулярный риск | Необходимость эмболической защиты сохраняется независимо от характера симптомов |
| Бессимптомный стеноз | Отсутствие недавних клинических ишемических событий | Не исключает процедурной эмболизации, поэтому также требует нейропротекции |
| Выбор конкретной системы | Учитываются сосудистая анатомия и техника стентирования | Может индивидуализироваться, в отличие от самого принципа церебральной защиты |
Таким образом, ключевая цель нейропротекции — снизить вероятность попадания частиц атеромы и тромба в церебральное сосудистое русло во время наиболее эмбологенных этапов процедуры. Тип защитного устройства может различаться в зависимости от анатомических и технических условий. При этом отсутствие предшествующих транзиторных ишемических атак или инсульта не является основанием для отказа от защиты. Обязательность церебральной протекции отражает фундаментальный принцип профилактики периоперационного инсульта при каротидном стентировании.