2) обнаружение тромбоза коронарных артерий при ангиографии или на аутопсии
3) симптомы ишемии миокарда
4) нарастание тропонина выше 99 процентиля (+)
Согласно IV Универсальному определению инфаркта миокарда, его основой является сочетание острого повреждения миокарда и признаков ишемии. Острое повреждение устанавливают при динамике концентрации сердечного тропонина (повышение и/или снижение) с хотя бы одним значением выше 99-го процентиля верхнего референтного предела, установленного для конкретного метода исследования. Поэтому указанный лабораторный критерий является обязательной частью диагностической концепции инфаркта миокарда.
Важно отличать острое повреждение миокарда от инфаркта: изолированное повышение тропонина не доказывает ишемический некроз. Для подтверждения инфаркта необходимы также клинические, электрокардиографические, визуализационные или ангиографические признаки ишемии. Новые ишемические изменения ЭКГ, симптомы ишемии и выявление коронарного тромбоза являются возможными признаками ишемии, но каждый из них по отдельности не обязателен во всех случаях.
Динамика тропонина особенно важна для разграничения острого и хронического повреждения миокарда. При хронической сердечной недостаточности, хронической болезни почек или структурных заболеваниях сердца уровень тропонина может быть стабильно повышен, однако без значимого изменения во времени и признаков ишемии это не соответствует инфаркту миокарда.
| Компонент диагностики | Диагностическое значение | Обязательность |
|---|---|---|
| Динамика сердечного тропонина | Повышение и/или снижение концентрации в серийных анализах | Необходима для подтверждения острого повреждения |
| Превышение 99-го процентиля | Значение выше верхнего референтного предела конкретного высокочувствительного теста | Минимальный биохимический порог острого повреждения |
| Симптомы ишемии | Боль или дискомфорт в грудной клетке, одышка, эквиваленты ишемии | Один из возможных признаков ишемии, но не обязателен у каждого пациента |
| Новые ишемические изменения ЭКГ | Депрессия или элевация ST, инверсия T и другие динамические изменения | Поддерживают диагноз, но могут отсутствовать |
| Визуализационные признаки | Новые нарушения локальной сократимости или уменьшение жизнеспособного миокарда | Альтернативное подтверждение ишемического повреждения |
| Коронарный тромбоз | Ангиографическое или патологоанатомическое подтверждение окклюзии коронарной артерии | Характерен для части инфарктов, преимущественно 1-го типа, но не универсален |
| Стабильно повышенный тропонин | Персистирующее повышение без существенной динамики и признаков ишемии | Соответствует хроническому повреждению, а не инфаркту |
Таким образом, превышение 99-го процентиля в сочетании с динамикой тропонина отражает острое повреждение кардиомиоцитов. Окончательная верификация инфаркта требует подтверждения ишемического механизма. Отсутствие тромба при ангиографии не исключает инфаркт, поскольку возможны спонтанная реканализация, инфаркт 2-го типа и поражение микроциркуляции. Клиническая интерпретация всегда должна учитывать симптомы, ЭКГ, данные визуализации и контекст заболевания.