2) острую почечную недостаточность (+)
3) злокачественное новообразование грудной клетки
4) тромбоцитопению
Острая почечная недостаточность, в современной терминологии — острое повреждение почек (ОПП), является относительным противопоказанием к плановой коронарографии из-за риска усугубления нарушения функции почек после введения йодсодержащего контрастного препарата. На фоне уже сниженной и нестабильной фильтрационной способности контраст может способствовать вазоконстрикции почечных сосудов, ишемии канальцев и окислительному повреждению; особенно высок риск при гиповолемии, сердечной недостаточности, сахарном диабете и одновременном применении нефротоксичных препаратов. ОПП диагностируют, в частности, при повышении концентрации креатинина минимум на 26,5 мкмоль/л за 48 часов, в 1,5 раза и более за 7 суток или при диурезе менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов.
При плановом исследовании процедуру обычно откладывают до стабилизации состояния и восстановления или четкого определения уровня почечной функции. Если коронарография необходима по жизненным показаниям, относительное противопоказание не препятствует ее выполнению: используют минимально необходимый объем низко- или изоосмолярного контраста, проводят контролируемую инфузионную терапию изотоническими растворами, отменяют потенциально нефротоксичные средства и контролируют креатинин и диурез после вмешательства. Решение принимают индивидуально на основании срочности реваскуляризации и соотношения ишемического и почечного риска.
Разомкнутая ладонная дуга по данным УЗДГ ограничивает преимущественно использование лучевого доступа, поскольку при нарушении коллатерального кровотока возрастает риск ишемии кисти; это не является противопоказанием к коронарографии в целом и может быть учтено выбором другого доступа. Злокачественное новообразование грудной клетки само по себе также не препятствует выполнению исследования. Тромбоцитопения имеет значение как фактор геморрагического риска, однако оценивается по степени выраженности, причине и срочности вмешательства, а не рассматривается как универсальное противопоказание.
| Состояние | Основной риск | Тактика при плановой коронарографии |
|---|---|---|
| Острое повреждение почек | Прогрессирование почечной дисфункции после введения контраста, задержка его выведения | Отсрочка исследования, коррекция гиповолемии и причин ОПП; при неотложных показаниях — минимизация контраста и нефропротективные меры |
| Хроническая болезнь почек со стабильным уровнем креатинина | Повышенный риск контраст-ассоциированного ОПП, зависящий от расчетной скорости клубочковой фильтрации и сопутствующих факторов | Не является абсолютным противопоказанием; требуется оценка функции почек, гидратация и ограничение объема контраста |
| Разомкнутая ладонная дуга | Недостаточное коллатеральное кровоснабжение кисти при окклюзии лучевой артерии | Ограничение трансрадиального доступа; возможно выполнение через другую артерию |
| Выраженная тромбоцитопения или коагулопатия | Увеличение риска кровотечения в месте сосудистого доступа и при проведении антитромботической терапии | Определение причины и тяжести нарушения гемостаза, коррекция по показаниям, выбор менее травматичного доступа |
| Злокачественное новообразование грудной клетки | Само по себе не повышает специфический риск введения коронарного контраста до уровня противопоказания | Коронарография возможна при отсутствии других ограничений; учитываются общее состояние и проводимое лечение |
| Острый коронарный синдром или другое жизнеугрожающее состояние | Высокий риск отсрочки диагностики и реваскуляризации | Даже при относительных противопоказаниях исследование выполняют после быстрой оценки и коррекции модифицируемых рисков |
Таким образом, при плановой коронарографии ОПП требует прежде всего оценки обратимости почечного повреждения и обоснованности отсрочки исследования. Термин относительное противопоказание означает необходимость изменить сроки или условия процедуры, а не полный запрет. При сохраняющейся необходимости коронарной ангиографии приоритетом становятся минимальный контрастный объем, адекватная гемодинамика и последующее наблюдение за функцией почек.