2) гепатит C
3) беременность
4) тромбоз сетчатки
Почечная недостаточность, особенно хроническая болезнь почек со значительным снижением скорости клубочковой фильтрации, может сопровождаться стойким или интермиттирующим повышением концентрации сердечных тропонинов в крови даже при отсутствии острого инфаркта миокарда. Это связано не только со снижением клиренса циркулирующих фрагментов тропонина, но и с хроническим повреждением кардиомиоцитов вследствие уремической кардиомиопатии, гипертрофии левого желудочка, анемии, перегрузки объемом и давлением, микрососудистой ишемии и системного воспаления. Особенно часто у пациентов с выраженной хронической болезнью почек повышается высокочувствительный тропонин T.
Поэтому единичное превышение верхнего референсного предела тропонина у пациента с почечной дисфункцией не является достаточным доказательством острого инфаркта миокарда. Для диагностики острого повреждения миокарда оценивают клиническую картину, изменения ЭКГ, данные визуализирующих методов и, принципиально важно, динамику концентрации тропонина при повторных измерениях. Выраженное нарастание или снижение показателя в сочетании с признаками ишемии свидетельствует в пользу острого коронарного события, тогда как относительно стабильное хроническое повышение чаще отражает структурное поражение миокарда на фоне хронической болезни почек.
Гепатит C, физиологически протекающая беременность и изолированный тромбоз сосудов сетчатки сами по себе не относятся к типичным причинам повышения сердечных тропонинов. Их увеличение возможно при сопутствующем поражении миокарда, например миокардите, тяжелой системной гипоксии, тромбоэмболии легочной артерии или выраженной гемодинамической перегрузке, но в таких ситуациях причиной является именно повреждение кардиомиоцитов.
| Состояние | Характер изменения тропонина | Дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|---|
| Хроническая болезнь почек | Часто хронически повышен | Относительно стабильные значения, сниженная СКФ, гипертрофия левого желудочка, отсутствие обязательных признаков острой ишемии |
| Острый инфаркт миокарда | Повышение с характерной динамикой | Нарастание и/или снижение тропонина в сочетании с симптомами ишемии, изменениями ЭКГ или визуализационными признаками повреждения миокарда |
| Миокардит | Может значительно повышаться | Боль в груди, аритмии, связь с инфекцией, изменения МРТ сердца и эхокардиографии |
| Тромбоэмболия легочной артерии | Умеренное или выраженное повышение | Перегрузка правого желудочка, одышка, гипоксемия, признаки ТЭЛА по КТ-ангиографии |
| Острая сердечная недостаточность | Нередко повышен | Застой, повышение натрийуретических пептидов, нарушение функции желудочков без обязательной коронарной окклюзии |
| Тахиаритмия или тяжелая гипертензия | Возможное умеренное повышение | Несоответствие потребности миокарда в кислороде его доставке, отсутствие типичного коронарного тромбоза |
| Физиологическая беременность | Обычно остается в референсном диапазоне | Повышение требует исключения преэклампсии, кардиомиопатии, ТЭЛА или другого патологического повреждения миокарда |
Тропонин является высокоспецифичным маркером повреждения кардиомиоцитов, но не специфичен исключительно для атеротромботического инфаркта миокарда. У пациентов с почечной недостаточностью интерпретация результата всегда должна учитывать исходную функцию почек и серийные измерения биомаркера. Диагностическое значение имеет не только абсолютная концентрация тропонина, но и ее изменение во времени в сочетании с признаками ишемии. Такой подход снижает риск как гипердиагностики инфаркта, так и пропуска истинного острого коронарного синдрома.