2) устойчивую гипотонию (+)
3) конечно-диастолическое давление в левом желудочке около 0 мм рт. ст.
4) признаки гиперперфузии органов и тканей
Устойчивая артериальная гипотония является ключевым клиническим признаком кардиогенного шока при остром инфаркте миокарда. Некротическое поражение миокарда снижает сократимость левого желудочка, вследствие чего уменьшаются ударный и минутный объёмы сердца, падает системное перфузионное давление и развивается гипоперфузия жизненно важных органов. Классически кардиогенный шок предполагают при систолическом артериальном давлении менее 90 мм рт. ст., сохраняющемся обычно более 30 минут, либо при необходимости вазопрессорной поддержки для поддержания адекватного давления.
Гемодинамически состоянию соответствуют снижение сердечного индекса, повышение давления наполнения левого желудочка и признаки тканевой гипоперфузии: холодные конечности, олигурия, нарушение сознания, метаболический ацидоз и повышение концентрации лактата. Конечнодиастолическое давление в левом желудочке при левожелудочковой недостаточности, как правило, повышено, а не приближено к нулю; крайне низкие значения характерны скорее для гиповолемии или выраженного снижения венозного возврата. Гиперперфузия не свойственна шоку, поскольку его патофизиологическая основа — недостаточная доставка кислорода тканям.
| Показатель | Кардиогенный шок при инфаркте миокарда | Диагностическое значение и дифференциальные ориентиры |
|---|---|---|
| Артериальное давление | Систолическое обычно <90 мм рт. ст. более 30 минут или требуется вазопрессорная поддержка | Устойчивая гипотония отражает критическое снижение сердечного выброса; кратковременное снижение давления ещё не равно шоку |
| Перфузия органов | Холодная влажная кожа, олигурия, спутанность сознания, повышение лактата | Признаки гипоперфузии подтверждают клиническую значимость гемодинамических нарушений |
| Сердечный индекс | Часто <2,2 л/мин/м² | Свидетельствует о недостаточном системном кровотоке; оценивается при инвазивном мониторинге или эхокардиографии |
| Давление наполнения левого желудочка | Обычно повышено, часто сопровождается застоем в малом круге | Низкое конечно-диастолическое давление больше указывает на гиповолемию; исключение возможно при изолированном правожелудочковом инфаркте |
| Лёгочный кровоток | Нередко выявляются интерстициальный отёк лёгких, гипоксемия, повышенное давление заклинивания | Застойные явления поддерживают диагноз левожелудочковой насосной недостаточности |
| Стадия SCAI | От начальной гипотонии до рефрактерного шока с прогрессирующей органной дисфункцией | Классификация SCAI A–E используется для оценки тяжести, риска летального исхода и выбора интенсивности лечения |
| Состояния с низким давлением, но иным механизмом | Не являются кардиогенным шоком без доказательства насосной недостаточности | При гиповолемии снижены давления наполнения, при вазодилатации возможны тёплые конечности и относительно сохранённый сердечный выброс |
Тактика при кардиогенном шоке требует немедленной оценки причины и восстановления коронарного кровотока, прежде всего посредством экстренной реваскуляризации инфаркт-связанной артерии. Для поддержания перфузии применяют осторожную вазоактивную поддержку, обычно с предпочтением норадреналина при выраженной гипотонии, а инотропы используют при сохраняющейся низкой сократимости и низком сердечном выбросе. Одновременно необходимы эхокардиография, контроль лактата, диуреза и газового состава крови, а также поиск механических осложнений инфаркта. Рефрактерный шок может потребовать временной механической поддержки кровообращения в специализированном центре.