2) оценка градиента давления в левом желудочке
3) внутривенная инфузия раствора гепарина
4) промывание внутреннего просвета баллонного катетера (+)
Правильный ответ — промывание внутреннего просвета баллонного катетера. При транскоронарной спиртовой абляции гипертрофированной межжелудочковой перегородки этанол вводят в изолированную септальную ветвь при раздутом баллоне. После введения в просвете катетера может сохраняться остаточный этанол. Если сразу промыть катетер, особенно до аспирации и при сохранении его кончика в септальной ветви, жидкость способна вытеснить спирт в коронарное русло и увеличить его поступление в миокард перегородки.
Этанол вызывает локальный коагуляционный некроз, отек и последующее рубцевание миокарда. В базальных отделах межжелудочковой перегородки проходят правая ножка пучка Гиса и проксимальные отделы проводящей системы; распространение спирта за пределы целевой зоны или его избыточная доза могут привести к повреждению этих структур. Клиническим следствием становятся удлинение интервала PR, появление или усиление блокады ножки пучка Гиса, АВ-блокада второй степени и, в наиболее тяжелых случаях, полная АВ-блокада.
Поэтому после введения этанола катетер обычно не промывают немедленно: остаточное содержимое удаляют аспирацией, выдерживают необходимое время окклюзии и затем выполняют контролируемую дефляцию баллона и удаление системы согласно протоколу. Измерение градиента давления в левом желудочке является оценкой гемодинамического результата процедуры, а гепарин и нитроглицерин не оказывают прямого цитотоксического воздействия на проводящую систему. Их применение само по себе не объясняет повышение риска АВ-блокады.
| Этап или фактор | Непосредственный эффект | Связь с риском АВ-блокады |
|---|---|---|
| Введение этанола в септальную ветвь | Формирование контролируемого инфаркта гипертрофированного участка перегородки | Основной механизм повреждения прилежащих элементов проводящей системы |
| Промывание внутреннего просвета катетера до аспирации | Гидравлическое вытеснение остаточного этанола в септальную ветвь и возможный его рефлюкс | Увеличивает фактическую дозу и площадь воздействия спирта; риск АВ-блокады повышается |
| Аспирация содержимого катетера | Удаление остатков этанола и крови, содержащей спирт | Ограничивает дальнейшее поступление токсического агента в миокард |
| Контролируемая дефляция баллона после выдержки | Прекращение избирательной окклюзии и восстановление кровотока | При выполнении после аспирации не является самостоятельной причиной АВ-блокады |
| Оценка градиента давления в левом желудочке | Определение гемодинамического эффекта уменьшения обструкции выносящего тракта | Диагностическая манипуляция без прямого повреждения АВ-проводящей системы |
| Внутривенное введение нитроглицерина | Системная и коронарная вазодилатация, изменение условий коронарного кровотока | Не вызывает спиртового повреждения проводящей ткани при правильном применении |
| Внутривенное введение гепарина | Антикоагулянтная защита и снижение риска тромботических осложнений | Не влияет непосредственно на возникновение АВ-блокады |
| ЭКГ-признаки осложнения | Удлинение PR, выпадение комплексов QRS, АВ-диссоциация, внезапное расширение QRS | Указывают на прогрессирование нарушения проводимости и необходимость срочного наблюдения и коррекции |
Риск осложнения выше при исходной блокаде правой ножки пучка Гиса, большом объеме этанола и недостаточно селективном выборе септальной ветви. АВ-блокада может возникнуть не только непосредственно во время вмешательства, но и отсроченно вследствие отека и воспалительной реакции в зоне абляции. После процедуры необходим непрерывный электрокардиографический мониторинг; при высокоградусной блокаде может потребоваться временная электрокардиостимуляция. Стойкое нарушение АВ-проведения является основанием для решения вопроса о постоянной имплантации электрокардиостимулятора.