2) инфаркт миокарда давностью менее 30 суток (+)
3) ХСН II ФК по NYHA
4) АВ-блокада I степени
Инфаркт миокарда давностью менее 30 суток является основанием для временной отмены плановой реваскуляризации нижних конечностей. В раннем постинфарктном периоде миокард сохраняет электрическую и механическую нестабильность: продолжаются процессы некроза и формирования рубца, повышается риск повторной ишемии, желудочковых аритмий, острой сердечной недостаточности и кардиогенного шока. Операционная стрессовая реакция, гемодинамические колебания и возможная кровопотеря дополнительно увеличивают нагрузку на недавно повреждённое сердце.
Плановое эндоваскулярное вмешательство следует выполнять после клинической стабилизации пациента, оценки сократительной функции левого желудочка, выявления остаточной ишемии и коррекции сердечной недостаточности или нарушений ритма. Если инфаркт сопровождался чрескожным коронарным вмешательством и установкой стента, необходимо отдельно учитывать обязательность двойной антитромбоцитарной терапии: её преждевременная отмена повышает риск тромбоза стента, а сохранение — риск кровотечения. Конкретный срок отсрочки определяется кардиологическим риском, типом инфаркта, способом лечения и срочностью поражения конечности.
Стабильная стенокардия II функционального класса, компенсированная хроническая сердечная недостаточность II класса по NYHA и атриовентрикулярная блокада I степени сами по себе не являются безусловными причинами для отмены плановой реваскуляризации. Эти состояния требуют предоперационной оценки и оптимизации лечения, но при отсутствии признаков острого коронарного синдрома, декомпенсации или значимых нарушений проводимости вмешательство может быть выполнено после определения индивидуального риска.
| Состояние | Основной клинический признак | Риск при плановой реваскуляризации | Тактика |
|---|---|---|---|
| Инфаркт миокарда менее 30 суток назад | Недавний острый коронарный синдром, возможная сохраняющаяся ишемия и нестабильность миокарда | Высокий риск реинфаркта, аритмий и острой сердечной недостаточности | Временная отмена или отсрочка планового вмешательства до стабилизации |
| Инфаркт миокарда в отдалённом периоде | Отсутствие признаков текущей ишемии, стабильная гемодинамика | Зависит от остаточной ишемии, фракции выброса и сопутствующих заболеваний | Индивидуальная стратификация риска и кардиологическая подготовка |
| Стенокардия напряжения II функционального класса | Симптомы при обычной физической нагрузке, стабильное течение | Умеренный риск при отсутствии прогрессирования симптомов | Продолжение базисной терапии, оценка ишемии по показаниям |
| Хроническая сердечная недостаточность II класса NYHA | Одышка и утомляемость при обычной физической активности, отсутствие выраженной декомпенсации | Риск определяется фракцией выброса, объёмным статусом и стабильностью состояния | Компенсация сердечной недостаточности и контроль гемодинамики |
| Атриовентрикулярная блокада I степени | Удлинение интервала PR более 200 мс при проведении каждого предсердного импульса | Обычно низкий риск при отсутствии симптомов и более тяжёлых блокад | ЭКГ-контроль; специальная коррекция требуется редко |
| Нестабильная стенокардия или декомпенсированная сердечная недостаточность | Покойная боль, нарастание симптомов, отёки, застой в лёгких, гипоперфузия | Высокий риск периоперационных осложнений независимо от давности инфаркта | Отложить плановое вмешательство и стабилизировать состояние |
Реваскуляризация нижних конечностей при критической ишемии или угрозе потери конечности может потребовать неотложного, а не планового выполнения, поэтому решение принимают с учётом соотношения сердечного и сосудистого риска. До вмешательства необходимы ЭКГ, оценка функционального статуса, признаков сердечной недостаточности и актуальной антитромботической терапии. После недавнего инфаркта тактика определяется совместно специалистами по рентгенэндоваскулярной хирургии, кардиологии и анестезиологии. Приоритетом является предотвращение повторного коронарного события при сохранении возможности своевременно восстановить кровоток в конечности.