2) 20
3) 25
4) 30
Максимальный срок выполнения внутритромбального тромболизиса при острой тромбоэмболии лёгочной артерии составляет 14 суток от момента появления клинических проявлений. Поэтому правильным является вариант 1. Этот срок связан с тем, что метод наиболее эффективен при свежем тромботическом материале, пока сгусток сохраняет рыхлую фибриновую структуру и доступен для проникновения лекарственного препарата.
При катетерном вмешательстве проводник и инфузионный катетер устанавливают непосредственно в зоне тромботической окклюзии, после чего вводят фибринолитик. Препарат активирует превращение плазминогена в плазмин, который расщепляет фибриновые нити тромба. Локальная доставка позволяет использовать меньшую дозу препарата по сравнению с системным тромболизисом, однако риск кровотечения сохраняется и требует обязательной оценки противопоказаний.
По мере увеличения давности эмболии тромб организуется: в нём накапливаются коллаген, соединительная ткань и элементы реканализации, из-за чего снижаются его растворимость и эффективность внутритромбального введения фибринолитика. Метод применяют не рутинно, а при наличии показаний, прежде всего у пациентов с гемодинамической нестабильностью, высоким риском смерти или ухудшением функции правого желудочка, когда антикоагуляции недостаточно.
| Срок от начала заболевания | Характер тромба | Клиническое значение и тактика |
|---|---|---|
| Первые 24 часа | Свежий, преимущественно фибриновый, рыхлый тромб | Наиболее высокая потенциальная эффективность локального фибринолиза при наличии строгих показаний |
| 2–3-и сутки | Сохраняется значительная доля неорганизованного фибрина | Внутритромбальный тромболизис может рассматриваться у пациентов высокого риска или при клиническом ухудшении |
| 4–7-е сутки | Начинаются организация и уплотнение тромботических масс | Эффективность постепенно снижается; решение принимают по уровню риска, данным эхокардиографии и КТ-ангиографии |
| 8–14-е сутки | Тромб ещё относится к острому или подострому, но частично организуется | Сохраняется возможность выполнения метода; 14-е сутки рассматриваются как предельный срок в данной лечебной тактике |
| Более 14 суток | Преобладают организованные, плотные, частично реканализированные массы | Результативность фибринолиза существенно ниже; требуется оценка альтернативной эндоваскулярной или хирургической реперфузии |
| Признаки хронического течения | Сетчатые дефекты, тяжи, стенозы ветвей лёгочной артерии, мозаичная перфузия | Следует исключать хроническую тромбоэмболическую болезнь и хроническую тромбоэмболическую лёгочную гипертензию, при которых тромболизис не является стандартным методом |
Таким образом, 14 суток — это временная граница, отражающая снижение чувствительности организованного тромба к фибринолитической терапии. Фактическое решение принимают с учётом риска ТЭЛА, выраженности правожелудочковой недостаточности, противопоказаний к тромболизису и вероятности кровотечения. После этого срока отсутствие показаний к внутритромбальному тромболизису не исключает других методов удаления или обхода хронической обструкции. Оптимальная тактика определяется мультидисциплинарной командой с участием специалиста по рентгенэндоваскулярным вмешательствам.