2) антикоагулянтная терапия (+)
3) аорто-коронарное шунтирование
4) ангиопластика
Антикоагулянтная терапия не относится к методам реперфузии при остром коронарном синдроме. Антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, фондапаринукс, прямые ингибиторы тромбина) подавляют образование и рост тромба за счёт угнетения тромбина или фактора Xa, но не обеспечивают непосредственное восстановление кровотока в окклюзированной коронарной артерии и не лизируют уже сформированный тромб.
Реперфузионная терапия направлена на устранение острой коронарной окклюзии и восстановление миокардиальной перфузии. К ней относят фармакологический тромболизис, при котором активируется плазминоген и разрушается фибриновый каркас тромба, а также эндоваскулярную и хирургическую реваскуляризацию — первичное чрескожное коронарное вмешательство с баллонной ангиопластикой и стентированием либо аортокоронарное шунтирование.
Антикоагулянты применяются как важная сопутствующая терапия: они уменьшают риск дальнейшего тромбообразования, поддерживают проходимость коронарного стента и используются в составе лечения инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST, а также при инвазивной тактике при ОКС без подъёма ST. Однако их назначение само по себе не является способом реперфузии, поэтому именно этот вариант не соответствует определению реперфузионного метода.
| Подход | Механизм | Основная клиническая роль | Особенности применения |
|---|---|---|---|
| Тромболитическая терапия | Активация плазминогена с образованием плазмина и лизисом фибринового тромба | Фармакологическое восстановление коронарного кровотока | Применяется преимущественно при ОКС с подъёмом ST, если своевременное ЧКВ недоступно и отсутствуют противопоказания |
| Чрескожное коронарное вмешательство | Механическое раскрытие стенозированного или окклюзированного сегмента баллоном, обычно с имплантацией стента | Предпочтительный метод первичной реперфузии при инфаркте миокарда с подъёмом ST | Требует выполнения в специализированном стационаре в максимально короткие сроки |
| Аортокоронарное шунтирование | Создание обходного пути кровотока с помощью артериальных или венозных шунтов | Хирургическая реваскуляризация миокарда | Выбирается при сложном многососудистом поражении, стволовом стенозе, невозможности или неэффективности ЧКВ |
| Антикоагулянтная терапия | Ингибирование тромбина или фактора Xa, снижение генерации фибрина | Предупреждение роста тромба и повторной тромбоз-окклюзии | Является патогенетически важной сопутствующей терапией, но не обеспечивает самостоятельную реперфузию |
| Антиагрегантная терапия | Подавление активации и агрегации тромбоцитов | Профилактика тромбоза коронарного стента и повторных ишемических событий | Используется в составе двойной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ и при других формах ОКС по показаниям |
| ОКС без подъёма ST | Обычно субтотальная окклюзия или нестабильная атеротромботическая бляшка без стойкой трансмуральной ишемии | Ранняя инвазивная стратегия и медикаментозная стабилизация бляшки | Системный тромболизис не показан; необходимость ЧКВ определяется риском ишемических осложнений |
Выбор метода реперфузии определяется электрокардиографической формой ОКС, временем от начала симптомов, анатомией коронарного русла и доступностью специализированной помощи. При ОКС с подъёмом ST приоритет имеет первичное ЧКВ, а фибринолиз рассматривается как альтернатива при невозможности своевременного вмешательства. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия повышают эффективность и безопасность реваскуляризации, но не заменяют её.