2) 300
3) 180
4) 600 (+)
При первичном чрескожном коронарном вмешательстве клопидогрел назначают в нагрузочной дозе 600 мг. Такая доза обеспечивает более быстрое и выраженное подавление агрегации тромбоцитов по сравнению с приемом 300 мг, что особенно важно при имплантации коронарного стента на фоне острой тромботической окклюзии. Препарат применяется совместно с ацетилсалициловой кислотой в составе двойной антитромбоцитарной терапии.
Клопидогрел является пролекарством, которое после метаболической активации в печени необратимо блокирует тромбоцитарные рецепторы P2Y12 к аденозиндифосфату. В результате подавляются активация комплекса гликопротеинов IIb/IIIa, связывание фибриногена и образование тромбоцитарного агрегата. Нагрузочная доза 600 мг позволяет быстрее сформировать антитромботический эффект и снизить риск острого тромбоза стента и повторной окклюзии инфаркт-связанной артерии.
При остром коронарном синдроме у пациентов, направляемых на чрескожное вмешательство, более мощные ингибиторы P2Y12 — прасугрел или тикагрелор — обычно предпочтительнее клопидогрела. Клопидогрел используют при противопоказаниях, непереносимости или недоступности этих препаратов, а также в отдельных ситуациях с повышенным риском кровотечения или необходимостью сопутствующей антикоагуляции. Если для первичного вмешательства выбран именно клопидогрел, стандартной нагрузочной дозой считается 600 мг.
| Антитромбоцитарный препарат | Нагрузочная доза | Особенности действия | Клиническое применение |
|---|---|---|---|
| Клопидогрел | 600 мг | Ускоренное формирование необратимой блокады P2Y12-рецепторов | Предпочтительная нагрузочная схема клопидогрела при первичном ЧКВ |
| Клопидогрел | 300 мг | Более медленное и менее предсказуемое начало антитромбоцитарного эффекта | Не является оптимальной нагрузочной дозой при экстренном первичном ЧКВ |
| Тикагрелор | 180 мг | Прямой обратимый ингибитор P2Y12 с быстрым началом действия | Предпочтительный вариант при ОКС и ЧКВ при отсутствии противопоказаний |
| Прасугрел | 60 мг | Необратимая и выраженная блокада P2Y12, менее вариабельный эффект | Применяется при планируемом ЧКВ после оценки риска кровотечения и противопоказаний |
| Ацетилсалициловая кислота | 150–300 мг внутрь | Необратимое подавление циклооксигеназы-1 и синтеза тромбоксана A2 | Обязательный компонент двойной антитромбоцитарной терапии при отсутствии противопоказаний |
| Кангрелор | 30 мкг/кг внутривенно болюсно | Немедленная обратимая блокада P2Y12 с коротким периодом действия | Возможная альтернатива во время ЧКВ, если пероральный ингибитор не был принят или не может всасываться |
Выбор ингибитора P2Y12 должен учитывать ишемический и геморрагический риски, возраст, предшествующий инсульт, массу тела и необходимость длительной антикоагулянтной терапии. После нагрузочной дозы клопидогрела переходят на поддерживающий прием 75 мг один раз в сутки. Продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии индивидуализируют, хотя при отсутствии высокого риска кровотечения стандартной стратегией после инфаркта миокарда обычно остается лечение в течение 12 месяцев. Недостаточный эффект клопидогрела может быть связан с нарушением его активации из-за генетической вариабельности CYP2C19 или лекарственных взаимодействий.