2) диссекцию
3) тромбоз артерии (+)
4) спазм
Острый инфаркт миокарда чаще всего развивается вследствие атеротромбоза — разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с последующей активацией тромбоцитов, формированием фибринового сгустка и критической окклюзией сосуда. Возникающее прекращение или резкое уменьшение коронарного кровотока приводит к ишемии, а при ее длительности более 20–30 минут — к некрозу кардиомиоцитов. Поэтому тромбоз коронарной артерии является ведущим механизмом инфаркта миокарда 1-го типа.
Клинически состояние обычно проявляется длительной загрудинной болью или дискомфортом, не купирующимся в покое, возможной иррадиацией в левую руку, плечо, нижнюю челюсть, а также вегетативными симптомами. Диагноз подтверждают сочетанием динамики тропонина с признаками ишемии: характерными изменениями ЭКГ, визуализацией новой зоны нарушения сократимости или выявлением коронарного тромба при коронарографии. Эмболия, спазм и спонтанная диссекция коронарной артерии также могут вызвать инфаркт, но встречаются существенно реже.
| Механизм | Патогенез | Типичные диагностические признаки | Относительная частота и лечебная тактика |
|---|---|---|---|
| Атеротромбоз | Разрыв или эрозия бляшки с образованием окклюзирующего тромба | Подъем или депрессия сегмента ST, динамика тропонина, стеноз или тромб при коронарографии | Наиболее частая причина; срочная реперфузия, двойная антитромбоцитарная терапия, статин высокой интенсивности |
| Эмболия коронарной артерии | Закупорка коронарного сосуда тромбоэмболом из полостей сердца или аорты | Фибрилляция предсердий, внутрисердечный тромб, протез клапана; отсутствие выраженного локального атеросклероза | Редкая причина; удаление или аспирация эмбола по показаниям, лечение источника эмболии |
| Спонтанная диссекция | Кровоизлияние в стенку артерии или разрыв интимы с формированием интрамуральной гематомы | Длинное сужение или двойной просвет при ангиографии; чаще у молодых женщин, возможна связь с беременностью | Редкая причина; преимущественно консервативное ведение при стабильном кровотоке, ЧКВ — по строгим показаниям |
| Коронарный спазм | Преходящее выраженное сокращение гладкой мускулатуры коронарной артерии | Транзиторный подъем ST, эпизодическая боль, возможная провокация ацетилхолином или эргоновином | Редкая причина инфаркта; нитраты и антагонисты кальция, исключение провоцирующих факторов |
| Инфаркт 1-го типа | Острая атеросклеротическая бляшка с тромбозом коронарной артерии | Есть признаки ишемии и повышение тропонина; часто выявляется виновный стеноз или окклюзия | Основная форма острого коронарного синдрома; первичное ЧКВ или тромболизис при соответствующих показаниях |
| Инфаркт 2-го типа | Несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой без обязательного острого тромбоза | Анемия, гипоксемия, тахиаритмия, гипотензия или тяжелый стеноз без признаков свежего тромба | Лечение основной причины ишемии; рутинная реперфузионная стратегия применяется не всегда |
Таким образом, тромбоз коронарной артерии отражает наиболее распространенный атеротромботический субстрат острого инфаркта. Важное практическое значение имеет быстрое распознавание ишемии и проведение ЭКГ в первые минуты обращения. При инфаркте с подъемом ST приоритетом является немедленное восстановление коронарного кровотока, предпочтительно первичным чрескожным коронарным вмешательством. Отсутствие видимого тромба при ангиографии не исключает инфаркт, поскольку возможны спонтанный лизис тромба, микроваскулярная обструкция или другие механизмы MINOCA.