2) глубокую бедренную
3) общую бедренную (+)
4) поверхностную бедренную
НПА — наружная подвздошная артерия, непосредственно продолжающаяся в общую бедренную артерию после прохождения под паховой связкой. Пункция общей бедренной артерии обеспечивает наиболее короткую и соосную траекторию к зоне поражения, позволяет провести интродьюсер и стент-систему достаточного диаметра с хорошей опорой. Поэтому именно общую бедренную артерию считают стандартным доступом при эндоваскулярном лечении поражений наружной подвздошной артерии.
Оптимальная точка пункции располагается ниже паховой связки, но выше бифуркации общей бедренной артерии на поверхностную и глубокую бедренные артерии. Такое положение важно для эффективного прижатия сосуда к головке бедренной кости и надежного гемостаза после удаления интродьюсера. Пункция поверхностной или глубокой бедренной артерии выполняется дистальнее и не обеспечивает столь удобной оси, стабильности инструментов и безопасности гемостаза; доступ через подколенную артерию является технически более сложным и для стентирования НПА обычно не используется.
Доступ может быть ипсилатеральным, то есть со стороны поражения, либо контралатеральным с проведением системы через бифуркацию аорты и подвздошные сосуды. Выбор варианта зависит от протяженности и локализации стеноза, состояния аорто-подвздошного сегмента, выраженности кальциноза и анатомии бифуркации. При выраженной извитости или окклюзии аорто-подвздошного русла контралатеральный доступ может быть ограничен, однако базовым сосудом для вмешательства остается общая бедренная артерия.
| Артерия или вариант доступа | Анатомическая характеристика | Практическая оценка |
|---|---|---|
| Общая бедренная артерия | Расположена непосредственно дистальнее НПА; участок доступен для пункции и компрессии | Оптимальный стандартный доступ: короткая траектория, достаточный диаметр, хорошая стабильность системы |
| Поверхностная бедренная артерия | Начинается дистальнее бифуркации общей бедренной артерии | Менее соосна с подвздошным сегментом; повышается риск диссекции, тромбоза и затрудненного гемостаза |
| Глубокая бедренная артерия | Отходит от общей бедренной артерии под углом и направляется вглубь тканей | Неблагоприятная геометрия для проведения инструментов, меньшая доступность для контроля кровотечения |
| Подколенная артерия | Расположена далеко от аорто-подвздошного сегмента и окружена анатомически подвижными тканями | Неудобна для стандартного доступа; применяется лишь в отдельных ситуациях, чаще при поражениях бедренно-подколенного русла |
| Контралатеральная общая бедренная артерия | Инструменты проводят через бифуркацию аорты к противоположной подвздошной артерии | Позволяет выполнить вмешательство без пункции пораженной конечности; ограничена при тяжелой извитости или окклюзии аорто-подвздошного сегмента |
| Плечевая или лучевая артерия | Требует прохождения длинного инструментария до нижней конечности | Резервный вариант при невозможности бедренного доступа; обычно уступает ему по диаметру, опоре и удобству гемостаза |
Перед пункцией необходимо подтвердить проходимость общей бедренной артерии и определить уровень ее бифуркации с помощью ультразвука и ангиографического контроля. Ультразвуковая навигация особенно важна при кальцинозе, ожирении и ранее выполненных вмешательствах. Слишком высокая пункция повышает риск забрюшинного кровотечения, а слишком низкая — риск псевдоаневризмы, артериовенозной фистулы и тромбоза ветви. Таким образом, выбор общей бедренной артерии основан одновременно на анатомической близости к НПА, оптимальной механике проведения устройств и возможности безопасного гемостаза.