2) наличие нестабильной бляшки больших размеров
3) диффузный атеросклероз
4) использование ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa (GPIIb/ IIa) (+)
Эмболизация при чрескожном коронарном вмешательстве чаще связана с механическим смещением или фрагментацией атеросклеротической бляшки и внутрисосудистого тромба. К факторам риска относятся крупная нестабильная бляшка, выраженный диффузный атеросклероз, значительная тромботическая нагрузка и манипуляции катетерами, включая проведение и аспирацию в зоне поражения. Высвобождение эмболического материала может привести к дистальной окклюзии микрососудов, феномену slow-flow/no-reflow, ишемии миокарда и периоперационному инфаркту.
Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa не являются фактором механической эмболизации. Эти препараты блокируют конечный этап активации тромбоцитов — связывание фибриногена с рецепторами IIb/IIIa, препятствуя агрегации и росту тромба. Поэтому в отдельных клинических ситуациях они могут уменьшать тромботическую микроэмболизацию и риск нарушения микроциркуляции, хотя их применение ограничивается риском кровотечений и тромбоцитопении и в современной практике осуществляется по строгим показаниям.
| Фактор или вмешательство | Механизм влияния | Возможное клиническое проявление |
|---|---|---|
| Крупная нестабильная атеросклеротическая бляшка | Разрыв или механическое повреждение покрышки с отделением фрагментов атеромы и тромботических масс | Дистальная эмболизация, slow-flow/no-reflow, ишемия миокарда |
| Диффузный атеросклероз | Большая протяжённость поражения и множественные нестабильные участки повышают вероятность травматизации сосудистой стенки | Множественные микроэмболы, ухудшение дистального кровотока, осложнение стентирования |
| Высокая тромботическая нагрузка | Фрагментация или смещение тромба при прохождении проводника, баллона или стента | Острая окклюзия дистальной ветви, перипроцедурный инфаркт миокарда |
| Использование аспирационного катетера | Манипуляция в тромбированной зоне может мобилизовать или фрагментировать тромб; при нарушении техники возможна воздушная эмболия | Дистальная эмболизация, замедление кровотока, феномен no-reflow |
| Ингибиторы GPIIb/IIIa | Подавляют агрегацию тромбоцитов и стабилизацию тромба, не вызывая механического высвобождения эмболического материала | Не относятся к факторам риска эмболизации; возможны кровотечение и лекарственно-индуцированная тромбоцитопения |
| Дистальная эмболизация при ЧКВ | Закупорка эпикардиальной артерии или микроциркуляторного русла частицами тромба либо атероматериала | Ангиографически: TIMI 0–1 или замедленный кровоток, снижение myocardial blush, ишемические изменения ЭКГ |
Таким образом, эмболический риск при ЧКВ определяется главным образом морфологией поражения и характером инструментальных манипуляций. Антиагрегантная терапия ингибиторами GPIIb/IIIa воздействует на тромбообразование, а не служит источником эмболов. При развитии slow-flow/no-reflow оценивают дистальный кровоток по TIMI, миокардиальную перфузию и клинико-электрокардиографические признаки ишемии. Решение о применении GPIIb/IIIa принимают индивидуально с учётом тромботической нагрузки и геморрагического риска.