2) при расширении общего просвета аорты до 55 мм в диаметре
3) при наличии симптомов мальперфузии внутренних органов и нижних конечностей (+)
4) если у пациента синдром дисплазии соединительной ткани
При остром расслоении аорты типа B по Stanford процесс не затрагивает восходящую аорту и обычно начинается дистальнее устья левой подключичной артерии. Неосложнённое расслоение первоначально лечат медикаментозно: контролируют артериальное давление и частоту сердечных сокращений, уменьшая напряжение стенки аорты. Неотложное вмешательство показано при осложнённом течении, к которому относится мальперфузия внутренних органов или нижних конечностей.
Мальперфузия возникает вследствие сдавления истинного просвета расширенным ложным просветом, динамической обструкции устья ветви аорты либо распространения расслоения в мезентериальные, почечные или подвздошные артерии. Клиническими проявлениями могут быть ишемия конечности, боль в животе, парез кишечника, острая почечная недостаточность, неврологический дефицит; диагноз уточняют по данным экстренной КТ-ангиографии. Цель лечения — восстановить кровоток и устранить причину мальперфузии, чаще посредством эндоваскулярного закрытия первичного входа стент-графтом (TEVAR), при необходимости дополняя процедуру фенестрацией или стентированием ветвей аорты.
| Клиническая ситуация | Тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Острое расслоение типа A по Stanford | Неотложная операция | Высокий риск разрыва восходящей аорты, тампонады сердца и острой аортальной регургитации. |
| Острое расслоение типа B без осложнений | Интенсивная медикаментозная терапия и наблюдение | При стабильном состоянии вмешательство не улучшает соотношение пользы и риска в острой фазе. |
| Мальперфузия органов или нижних конечностей | Неотложная реваскуляризация, обычно TEVAR | Ишемия угрожает жизнеспособности органов и конечности; устранение обструкции должно быть выполнено без промедления. |
| Разрыв аорты или признаки предразрыва | Срочное хирургическое или эндоваскулярное лечение | Кровотечение в плевральную или забрюшинную полость определяет крайне высокий риск летального исхода. |
| Рефрактерная боль или неконтролируемая артериальная гипертензия | Рассмотрение срочного вмешательства | Сохраняющаяся боль и гемодинамическая нагрузка указывают на продолжающееся прогрессирование расслоения. |
| Диаметр аорты около 55 мм в острой фазе без других осложнений | Индивидуальная оценка и динамическое наблюдение | Сам по себе указанный размер не является универсальным основанием для немедленной операции; важны рост диаметра, симптомы и признаки нестабильности. |
| Наследственная дисплазия соединительной ткани | Более раннее планирование реконструкции, часто открытой | Повышены риск прогрессирования и несостоятельности эндоваскулярной фиксации, но диагноз сам по себе не заменяет критерии неотложности. |
Таким образом, наличие мальперфузии переводит острое расслоение типа B в категорию осложнённого и требует срочного восстановления перфузии поражённых бассейнов. Выбор между TEVAR, открытой реконструкцией и гибридной процедурой определяется анатомией зоны входа, состоянием ветвей аорты, признаками разрыва и сопутствующей патологией. При синдроме Марфана и других заболеваниях соединительной ткани особенно важны долговечность реконструкции и обсуждение открытого вмешательства в специализированном центре. Размер аорты 55 мм имеет большее значение как критерий плановой коррекции или неблагоприятного ремоделирования, чем как изолированное показание к немедленной операции.