2) разрыв артерии
3) ОНМК или ТИА
4) транзиторная синусовая брадикардия или асистолия (+)
Наиболее характерным частым интраоперационным осложнением каротидного стентирования является транзиторная гемодинамическая депрессия — синусовая брадикардия, выраженная гипотензия, синусовые паузы или кратковременная асистолия. Это связано с механическим раздражением барорецепторов каротидного синуса при проведении системы, раздувании баллона и раскрытии стента в области бифуркации общей сонной артерии. После прекращения стимуляции нарушение ритма обычно быстро регрессирует.
В основе осложнения лежит каротидно-синусный рефлекс: импульсация по языкоглоточному нерву поступает в ядро одиночного пути продолговатого мозга, усиливая парасимпатическое влияние на сердце и одновременно снижая симпатический сосудистый тонус. Результатом становятся урежение синусового ритма, замедление атриовентрикулярного проведения, падение артериального давления, а в редких случаях — продолжительная пауза или асистолия. Вероятность реакции выше при вмешательстве в зоне каротидного синуса, выраженном стенозе и необходимости предилатации или постдилатации.
Диагноз устанавливают по непосредственной регистрации на электрокардиограмме и мониторингу артериального давления во время манипуляции: фиксируются синусовая брадикардия, синусовая пауза, асистолия или атриовентрикулярная блокада с одновременной гипотензией. Тактика включает прекращение раздражающей манипуляции, оценку перфузии мозга и сердца, введение атропина при клинически значимой брадикардии, коррекцию гиповолемии и применение вазопрессоров при гипотензии; при нестабильности может потребоваться временная электрокардиостимуляция.
| Осложнение | Основной механизм | Типичное время возникновения | Ключевые признаки | Первичная тактика |
|---|---|---|---|---|
| Каротидно-синусная реакция | Раздражение барорецепторов баллоном или стентом | При дилатации и раскрытии стента | Брадикардия, пауза, асистолия, гипотензия | Прекращение стимуляции, атропин, вазопрессор, при необходимости временная стимуляция |
| Тромбоэмболическое ОНМК или ТИА | Эмболизация фрагментами атероматозной бляшки или тромбом | Во время вмешательства или вскоре после него | Очаговый неврологический дефицит, нарушение речи или зрения | Немедленная неврологическая оценка и реперфузионная тактика по показаниям |
| Диссекция артерии | Повреждение интимы проводником, катетером или баллоном | Во время проведения устройств или ангиопластики | Интимальный лоскут, двойной просвет, нарушение кровотока на ангиографии | Контрольная ангиография, стентирование осложнённого сегмента по показаниям |
| Перфорация или разрыв артерии | Механическая травма либо чрезмерное давление при дилатации | Непосредственно во время манипуляции | Экстравазация контраста, быстро нарастающая гематома, гипотензия | Баллонная тампонада, покрытый стент или хирургический гемостаз |
| Дислокация или неправильное раскрытие стента | Недостаточная фиксация, ошибка позиционирования, выраженная анатомическая деформация | В момент доставки и раскрытия устройства | Смещение стента, остаточный стеноз, нарушение прилегания | Дополнительная дилатация, установка второго стента или эндоваскулярная коррекция |
| Острый тромбоз стента | Недостаточная антитромбоцитарная терапия, повреждение эндотелия, плохое прилегание | В ходе процедуры или в раннем послеоперационном периоде | Внезапное ухудшение церебральной перфузии, отсутствие кровотока по ангиографии | Неотложная ангиография, тромбоаспирация или локальная антитромботическая терапия |
Для профилактики реакции необходимы непрерывный мониторинг ЭКГ и артериального давления, готовность к введению атропина и поддержке кровообращения. В отдельных случаях перед вмешательством рассматривают профилактическое введение антихолинергического препарата, однако решение принимают индивидуально с учётом риска тахиаритмий и ишемии миокарда. Особое значение имеют аккуратная работа в области каротидного синуса, ограничение длительности баллонной дилатации и своевременное распознавание церебральной гипоперфузии.