2) псевдоаневризмы (+)
3) интрамуральной гематомы
4) расслаивающейся аневризмы
Пенетрирующая язва аорты представляет собой локальное разрушение атеросклеротической бляшкой интимы с проникновением дефекта в медию. Даже при отсутствии острых осложнений и адекватной медикаментозной терапии сохраняется структурный дефект аортальной стенки, который может постепенно углубляться и сообщаться с просветом сосуда. Ограниченное кровоизлияние через этот дефект с формированием полости, окружённой адвентицией, организованным тромбом и периаортальными тканями, приводит к образованию псевдоаневризмы.
Псевдоаневризма не содержит полноценной стенки аорты: её полость формируется вследствие локального повреждения всех слоёв сосудистой стенки и прикрытого разрыва. На КТ-ангиографии характерны контрастируемое мешковидное выпячивание, сообщающееся с аортальным просветом через узкую или неправильной формы шейку, локальный пристеночный тромб и периаортальные воспалительно-гематомные изменения. В динамике оценивают увеличение размеров выпячивания, глубины язвенного дефекта и появление признаков нестабильности.
Интрамуральная гематома и расслоение аорты могут быть связаны с пенетрирующей язвой, но являются иными морфологическими состояниями: при гематоме кровь располагается в медии без сформированного контрастируемого ложного просвета, а при диссекции определяется интимальный разрыв и лоскут с разделением истинного и ложного просветов. Истинная аневризма представляет собой расширение аорты с сохранением всех слоёв её стенки. Поэтому именно псевдоаневризма наиболее точно отражает отдалённое последствие локальной деструкции стенки при пенетрирующей язве.
| Состояние | Морфологическая основа | Основные признаки КТ-ангиографии | Отличие от псевдоаневризмы |
|---|---|---|---|
| Пенетрирующая язва аорты | Атеросклеротический дефект интимы с проникновением в медию | Контрастируемый язвенный кратер, часто с обызвествлёнными краями и локальной интрамуральной гематомой | Является исходным повреждением, а не сформированной полостью с локальным нарушением целостности стенки |
| Псевдоаневризма | Ограниченный разрыв стенки с формированием полости, не имеющей полноценной сосудистой стенки | Мешковидное контрастируемое выпячивание, узкая шейка, пристеночный тромб, периаортальная гематома | Типичное отдалённое последствие прогрессирования пенетрирующей язвы или прикрытого разрыва |
| Истинная аневризма | Дилатация аорты с сохранением всех трёх слоёв стенки | Веретенообразное или мешковидное расширение с непрерывной стенкой и возможным пристеночным тромбом | Стенка аневризматического мешка представлена собственными слоями аорты |
| Интрамуральная гематома | Кровоизлияние в медию без обязательного сообщения с просветом | Полулунное утолщение стенки повышенной плотности на нативной КТ, отсутствие кровотока в ложной полости | Нет сформированного контрастируемого мешковидного выпячивания |
| Расслоение аорты | Интимальный разрыв с распространением крови вдоль медии | Интимальный лоскут, истинный и ложный просветы, возможное распространение по длине аорты | Основной процесс имеет продольное распространение и формирует ложный просвет |
| Разрыв аорты | Полное нарушение целостности стенки с излиянием крови за пределы сосуда | Периаортальная или плевральная гематома, гемоперикард, активная экстравазация контраста | При псевдоаневризме кровотечение ограничено окружающими тканями и формирует стабильную полость |
При неосложнённой пенетрирующей язве применяют контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений, гиполипидемическую терапию и коррекцию факторов риска атеросклероза. Необходимы регулярные исследования в динамике, поскольку медикаментозное лечение снижает гемодинамическую нагрузку, но не устраняет уже сформированный дефект стенки. Рост псевдоаневризмы, рецидив боли, периаортальная гематома или признаки угрозы разрыва требуют консультации сосудистого хирурга и рассмотрения эндоваскулярного протезирования или открытой реконструкции. Выбор метода зависит от уровня поражения, анатомии аорты, диаметра и темпов увеличения образования, а также общего риска вмешательства.