2) V5-V6
3) I, aVL
4) II, III, aVF (+)
Подъем сегмента ST в отведениях II, III и aVF указывает на острое повреждение миокарда нижней стенки левого желудочка, то есть на нижний инфаркт миокарда с элевацией ST. В большинстве случаев причиной является окклюзия правой коронарной артерии, особенно при правом типе коронарного кровоснабжения. Возникающий при трансмуральной ишемии ток повреждения смещает сегмент ST вверх в отведениях, расположенных над зоной поражения.
Дополнительным признаком в пользу правой коронарной артерии служит более выраженная элевация ST в III отведении по сравнению со II, а также реципрокная депрессия ST в I и aVL. При проксимальной окклюзии правой коронарной артерии возможно поражение правого желудочка: тогда подъем ST выявляется в правых грудных отведениях, особенно V4R, и могут возникать артериальная гипотензия, брадикардия или атриовентрикулярная блокада. Однако элевация ST во II, III и aVF не является абсолютно специфичной для правой коронарной артерии: аналогичная картина возможна при окклюзии огибающей артерии.
| Предполагаемая зона поражения | Типичные отведения с подъемом ST | Наиболее вероятная артерия | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|
| Нижняя стенка | II, III, aVF | Правая коронарная артерия; реже огибающая артерия | При RCA чаще ST в III выше, чем во II; реципрокная депрессия в I и aVL |
| Нижняя стенка при поражении огибающей артерии | II, III, aVF | Огибающая ветвь левой коронарной артерии | Элевация во II может быть равной или более выраженной; возможны латеральные изменения |
| Передняя стенка и перегородка | V1–V4, иногда V1–V6 | Передняя межжелудочковая ветвь | Часто реципрокная депрессия ST в нижних отведениях |
| Боковая стенка | I, aVL, V5–V6 | Огибающая артерия или диагональная ветвь | Возможна реципрокная депрессия ST в III и aVF |
| Правый желудочек при проксимальной окклюзии RCA | V3R–V4R, особенно V4R | Проксимальный сегмент правой коронарной артерии | Гипотензия, набухание яремных вен, чистые легкие, брадикардия или AV-блокада |
| Задняя стенка | Депрессия ST в V1–V3; подтверждение — подъем ST в V7–V9 | RCA или огибающая артерия | Высокий зубец R и положительный T в V1–V3; сочетание с нижним инфарктом типично для RCA |
Таким образом, сочетание подъема ST в II, III и aVF является электрокардиографическим критерием нижнего STEMI и позволяет заподозрить острую окклюзию правой коронарной артерии. Для уточнения уровня поражения оценивают выраженность изменений в III и II, реципрокные изменения и дополнительные правые грудные отведения. Интерпретация ЭКГ должна проводиться вместе с клинической картиной, динамикой изменений и уровнем кардиоспецифических биомаркеров. Окончательная верификация анатомии окклюзии выполняется при экстренной коронарографии.