2) протезирование почечной артерии эксплантатом
3) шунтирование аутовеной
4) трансартериальная эндартерэктомия
При острой окклюзии проксимального отдела почечной артерии ишемия почки обусловлена внезапным прекращением магистрального кровотока. Отсутствие органического стеноза означает, что после устранения тромботической обтурации не требуется удалять атеросклеротическую бляшку или реконструировать артерию на значительном протяжении. На ангиограмме обычно выявляются резкий обрыв контрастирования, внутрипросветный дефект наполнения и сохранённый, не изменённый стенозом сосудистый сегмент; клинически возможны внезапная боль в пояснице, гематурия, артериальная гипертензия и повышение активности лактатдегидрогеназы.
В такой ситуации предпочтительна эндоваскулярная тактика с прямым стентированием поражённого сегмента. Стент восстанавливает просвет и магистральный кровоток, фиксирует тромботические массы к сосудистой стенке и снижает вероятность повторной окклюзии. Антикоагулянтная терапия препятствует распространению тромбоза и ретромбозу, а антиагрегантная необходима для профилактики тромбообразования на металлическом каркасе; конкретная схема определяется сроками вмешательства, риском кровотечения и функцией почек.
Протезирование и шунтирование требуют более травматичной открытой реконструкции и применяются преимущественно при протяжённом повреждении артерии, её разрушении или невозможности эндоваскулярного восстановления. Трансартериальная эндартерэктомия предназначена для удаления организованной атеросклеротической бляшки и при отсутствии фиксированного стеноза патогенетически не обоснована. Поэтому при сохранённой жизнеспособности почки и доступности проксимального сегмента малоинвазивное стентирование является наиболее рациональным способом срочной реваскуляризации.
| Клиническая и ангиографическая ситуация | Основной морфологический признак | Предпочтительная тактика | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Острая окклюзия проксимального сегмента без органического стеноза | Дефект наполнения или внезапный обрыв контрастирования при сохранённой стенке сосуда | Прямое стентирование на фоне антикоагулянтной и антиагрегантной терапии | Быстрое восстановление магистрального кровотока и профилактика ретромбоза |
| Атеросклеротический стеноз устья или проксимального отдела с тромбозом | Фиксированное сужение, неровность стенки, кальцинаты | Эндоваскулярная коррекция стеноза, обычно с ангиопластикой и стентированием | Необходимо устранить не только тромб, но и постоянный субстрат тромбообразования |
| Протяжённая окклюзия или повреждение артериальной стенки | Большой дефект сосуда, диссекция, разрушение или невозможность провести проводник | Шунтирование или протезирование | Открытая реконструкция применяется при технической невозможности эндоваскулярного лечения |
| Локальная организованная атеросклеротическая бляшка | Интимальная пролиферация с выраженным фиксированным стенозом | Эндартерэктомия в отдельных реконструктивных ситуациях | Метод направлен на удаление патологически изменённой интимы, а не свежего эмбола |
| Эмболия сегментарной или внутрипочечной ветви | Дистальный дефект наполнения при сохранённой магистральной артерии | Селективная тромбэкстракция или катетерный тромболизис по показаниям | Стентирование мелких ветвей технически ограничено и может привести к потере перфузии паренхимы |
| Поздняя окклюзия с необратимым повреждением почки | Отсутствие функционирующей паренхимы, выраженная атрофия, длительная ишемия | Реваскуляризация обычно неэффективна; лечение выбирают индивидуально | Восстановление кровотока не приводит к функциональному восстановлению необратимо повреждённой почки |
Результат вмешательства оценивают по восстановлению кровотока на ангиографии или дуплексном исследовании, улучшению функции почки и стабилизации артериального давления. После имплантации стента необходим контроль его проходимости и соблюдение назначенной антитромботической терапии. При подозрении на повторную окклюзию показаны срочное ультразвуковое исследование или КТ-ангиография. Решение о реваскуляризации принимают с учётом длительности ишемии, состояния контралатеральной почки и потенциальной жизнеспособности поражённого органа.