2) введение эмбосфер меньшего калибра
3) внутриартериальное введение 5-10 мл 0,1% раствора папаверина
4) внутриартериальное введение 200 мкг нитроглицерина
При спазме маточной артерии просвет сосуда транзиторно уменьшается, а кровоток по нему замедляется или прекращается. На ангиограмме это проявляется сегментарным либо диффузным концентрическим сужением, уменьшением дистального контрастирования и повышением сопротивления продвижению эмболизационного материала; характерным признаком является обратимость изменений после введения вазодилататора. В такой ситуации введение эмбосфер большего диаметра является ошибочным действием.
Крупные микросферы могут застрять в проксимальном участке спазмированной артерии, вызвать обтурацию катетера или преждевременную окклюзию сосуда, не обеспечив контролируемой дистальной эмболизации. Это повышает риск ишемического повреждения стенки маточной артерии и затрудняет дальнейшее проведение процедуры. Тактика должна включать временную остановку введения эмболов, проверку положения катетера, исключение диссекции или тромбоза и фармакологическое устранение вазоспазма.
Для снятия спазма применяют внутриартериальные вазодилататоры: папаверин в дозе 5–10 мл 0,1% раствора или нитроглицерин около 200 мкг с последующей контрольной ангиографией. После восстановления просвета и кровотока эмболизацию возобновляют, подбирая размер частиц по диаметру целевых ветвей и клинической задаче. Использование частиц меньшего диаметра в условиях спазма может быть допустимым по показаниям, но не заменяет устранение самого вазомоторного сокращения.
| Ситуация | Ангиографические признаки | Рациональная тактика |
|---|---|---|
| Спазм маточной артерии | Фокальное или протяжённое равномерное сужение просвета, замедление кровотока, уменьшение дистального заполнения контрастом | Прекратить введение эмболов, ввести вазодилататор, выполнить контрольную ангиографию |
| Спазм вследствие раздражения катетером | Сужение в зоне контакта с кончиком катетера, иногда исчезающее после его отведения | Изменить положение или тип катетера, уменьшить механическое воздействие на сосуд |
| Диссекция артерии | Линейный дефект наполнения, двойной просвет, экстравазация контраста или формирование интрамуральной гематомы | Не продолжать эмболизацию до уточнения повреждения; необходимы ангиографическая оценка и коррекция тактики |
| Тромботическая окклюзия | Стойкий дефект наполнения, отсутствие эффекта от вазодилататора, внезапное прекращение контрастирования | Рассмотреть тромбоз, промывание системы и специализированное эндоваскулярное лечение по показаниям |
| Внутриартериальный папаверин | Ожидается постепенное расширение сосуда и улучшение дистального кровотока | Используется для фармакологического купирования спазма с контролем гемодинамического ответа |
| Внутриартериальный нитроглицерин | Обычно вызывает быстрое расслабление гладкой мускулатуры сосудистой стенки | Применяется в малой дозе с контролем артериального давления и повторной ангиографией |
| Эмболизация после устранения спазма | Восстановление просвета и адекватного контрастирования целевых ветвей | Подбор размера и количества микросфер выполняют по анатомии сосудистого русла, избегая проксимальной закупорки |
Ключевой принцип состоит в том, что вазоспазм сначала устраняют, а затем оценивают необходимость и объём эмболизации. Размер микросфер должен соответствовать диаметру целевых ветвей и состоянию сосудистого русла, а не компенсировать механическое сужение артерии. Отсутствие расширения сосуда после вазодилататора требует повторной оценки положения катетера и исключения диссекции, тромбоза или технической причины нарушения кровотока.