2) ОНМК
3) нарушение ритма сердца, провоцирующее фибрилляцию желудочков (+)
4) тромбоз правой коронарной артерии
При вклинении или чрезмерно глубокой интубации устья правой коронарной артерии кончик катетера частично либо полностью перекрывает антеградный кровоток. Возникает острая ишемия миокарда, кровоснабжаемого этой артерией, сопровождающаяся электрической нестабильностью кардиомиоцитов. На этом фоне возможны желудочковая экстрасистолия, полиморфная желудочковая тахикардия и переход нарушения ритма в фибрилляцию желудочков, поэтому отмеченный ответ является правильным.
Ключевой диагностический признак вклинения — изменение кривой давления после селективной установки катетера: снижение среднего и пульсового давления, исчезновение дикротической вырезки, демпфирование или вентрикуляризация волны. Дополнительно могут регистрироваться элевация или депрессия сегмента ST, брадикардия, атриовентрикулярная блокада, желудочковые аритмии и артериальная гипотензия. Введение контрастного вещества при сохраняющемся вклинении усиливает прекращение кровотока и может повысить риск фибрилляции желудочков, а также гидравлического повреждения коронарной артерии.
Инфаркт миокарда и тромбоз правой коронарной артерии возможны при длительной окклюзии, диссекции или выраженном повреждении интимы, однако они не являются наиболее характерной немедленной реакцией на кратковременное вклинение катетера. Острое нарушение мозгового кровообращения связано преимущественно с эмболией в церебральные сосуды и не объясняется локальной обструкцией устья правой коронарной артерии. Непосредственной угрозой в рассматриваемой ситуации служит быстро развивающаяся ишемически обусловленная электрическая нестабильность миокарда.
| Ситуация | Основной механизм | Характерные признаки | Неотложное действие |
|---|---|---|---|
| Вклинение катетера | Механическое перекрытие устья или прижатие кончика к стенке сосуда | Демпфирование давления, ишемические изменения ST, желудочковые аритмии | Немедленно прекратить инъекцию и вывести катетер из устья |
| Катетер-индуцированный спазм | Рефлекторное сокращение гладкой мускулатуры коронарной артерии | Преходящее сужение, восстановление просвета после нитрата и устранения раздражения | Изменить положение катетера, ввести интракоронарный нитрат |
| Истинный устьевой стеноз | Атеросклеротическое сужение проксимального сегмента | Устойчивое ограничение просвета, повторное демпфирование при осторожной катетеризации | Неселективное контрастирование, внутрисосудистая визуализация по показаниям |
| Селективная катетеризация конусной ветви | Попадание катетера в небольшую проксимальную ветвь | Атипичная ангиографическая картина, выраженное сопротивление инъекции, вклиненная кривая давления | Не вводить контраст под давлением, осторожно репозиционировать катетер |
| Коронарная диссекция | Повреждение интимы катетером или струёй контраста | Ложный просвет, задержка контраста, ухудшение дистального кровотока | Прекратить повторные инъекции и определить необходимость экстренного стентирования |
| Воздушная или тромботическая эмболия | Попадание газа либо тромботических масс в коронарное русло | Внезапный дефект наполнения, феномен slow-flow/no-reflow, ишемия и аритмия | Аспирация и восстановление коронарного кровотока с учётом причины эмболии |
При появлении демпфированной кривой давления контрастирование необходимо немедленно прекратить, поскольку нормальная ангиографическая позиция катетера должна сохранять аортальную форму волны давления. После выведения и репозиционирования катетера оценивают восстановление давления, динамику сегмента ST, ритм и гемодинамику. При развитии фибрилляции желудочков требуется незамедлительная несинхронизированная дефибрилляция и проведение сердечно-лёгочной реанимации по действующему алгоритму. Профилактика осложнения основана на постоянном контроле кривой давления и отказе от инъекции при любых признаках вклинения.