2) невозможность селективной катетеризации
3) гиперваскуляризация
4) наличие артерио-венозных фистул (+)
Артериовенозные фистулы создают прямое сообщение между артериальным и венозным руслом, минуя опухолевую капиллярную сеть. Эмболизирующие частицы диаметром менее 300 мкм способны проходить через такой шунт вместе с кровотоком, не задерживаясь в артериолах опухоли. Это повышает вероятность миграции эмболов в венозную систему и развития нецелевой эмболизации, включая окклюзию ветвей лёгочной артерии, а при наличии право-левого сброса — сосудов большого круга кровообращения.
Риск особенно велик при высокоскоростном артериовенозном шунтировании, поскольку распределение мелких частиц становится преимущественно поток-зависимым и хуже контролируется оператором. Поэтому перед эмболизацией необходима диагностическая ангиография с оценкой раннего контрастирования дренирующих вен, скорости кровотока и возможных внеорганных анастомозов. При выявлении фистул выбирают более крупные частицы либо предварительно закрывают шунтирующий сосуд управляемыми средствами — микроспиралями, сосудистыми окклюдерами или другими эмболизатами, пригодными для высокопоточного русла.
Гиперваскуляризация опухоли, напротив, обычно служит предпосылкой для эффективной трансартериальной эмболизации. Гиповаскулярность уменьшает ожидаемый лечебный эффект, а невозможность суперселективной катетеризации повышает риск повреждения здоровых тканей, однако эти обстоятельства не объясняют специфической опасности именно мелких частиц. Ключевым противопоказанием является возможность их неконтролируемого прохождения из артерий непосредственно в венозное русло.
| Ангиографический или технический признак | Значение для эмболизации частицами | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Раннее заполнение дренирующей вены | Указывает на артериовенозный шунт и риск транзита мелких частиц | Не применять частицы менее 300 мкм до устранения шунта |
| Высокопоточная артериовенозная фистула | Резко увеличивает вероятность венозной и лёгочной эмболизации | Использовать управляемые механические эмболизаты или поэтапное закрытие |
| Гиперваскулярная опухоль без венозного шунтирования | Обеспечивает доставку частиц в опухолевое микроциркуляторное русло | Возможна суперселективная эмболизация с подбором размера частиц |
| Гиповаскулярная опухоль | Снижает эффективность внутриартериальной доставки эмболизата | Оценить целесообразность альтернативного или комбинированного лечения |
| Внеорганные артериальные анастомозы | Создают риск ишемии неизменённых органов и тканей | Катетеризировать дистальнее анастомозов либо применять защитную окклюзию |
| Невозможность суперселективной катетеризации | Уменьшает точность введения и повышает риск нецелевой эмболизации | Изменить доступ, катетерную технику или вид эмболизирующего материала |
Размер частиц выбирают с учётом диаметра питающих артерий, характера опухолевой сосудистой сети и скорости кровотока. Чем меньше частица, тем глубже она проникает в микроциркуляторное русло, но тем выше риск прохождения через патологические шунты и коллатерали. Безопасность процедуры определяется не только размером эмболизата, но и положением микрокатетера, скоростью инъекции и постоянным рентгеноскопическим контролем. Обнаружение артериовенозного сброса требует изменения стратегии ещё до начала введения мелкодисперсных частиц.