2) угол отхождения боковой ветви от основной артерии более 70%
3) равнозначный диаметр обеих ветвей бифуркации
4) диаметр боковой ветви меньше, чем основной (+)
Crush-техника относится к двухстентовым методам лечения коронарных бифуркаций. Сначала стент имплантируют в боковую ветвь с небольшим выступанием проксимального края в просвет основной ветви, после чего стентируют основную ветвь, прижимая (раздавливая ) выступающий участок первого стента к стенке сосуда. Для предсказуемого результата основная ветвь должна иметь больший диаметр, чем боковая: это обеспечивает адекватное раскрытие стента в основной ветви и позволяет безопасно разместить проксимально выступающую часть стента боковой ветви.
Таким образом, меньший диаметр боковой ветви по сравнению с основной является ключевым анатомическим условием классического crush-подхода. Равенство диаметров ветвей не является обязательным критерием и может потребовать другой двухстентовой стратегии, например culotte. Угол бифуркации влияет на выбор техники и техническую сложность вмешательства, однако сам по себе прямой угол или угол более 70° не определяет возможность применения crush.
Наиболее обоснован crush при истинной бифуркации с клинически значимой боковой ветвью, особенно при выраженном поражении ее устья, когда простое стентирование основной ветви может привести к неполному покрытию устьевого стеноза. После имплантации обоих стентов необходима оптимизация проксимального сегмента и, как правило, финальная kissing-balloon-дилатация для улучшения прилегания стентов и восстановления геометрии бифуркации.
| Техника | Основная анатомическая предпосылка | Особенности применения | Ключевой технический принцип |
|---|---|---|---|
| Crush | Диаметр боковой ветви меньше диаметра основной | Значимое поражение устья боковой ветви при необходимости двух стентов | Выступающая в основную ветвь часть стента боковой ветви прижимается стентом основной ветви |
| DK-crush | Та же геометрия, что и при классическом crush | Сложные истинные бифуркации с крупной и клинически значимой боковой ветвью | Две последовательные kissing-дилатации с оптимизацией проксимального сегмента |
| Culotte | Ветви относительно сопоставимы по диаметру | Бифуркации с выраженным поражением обеих ветвей и подходящей длиной сегментов | Стенты последовательно перекрывают область бифуркации, формируя двойной слой в проксимальном сегменте |
| T-стентирование | Боковая ветвь отходит под углом, близким к 90° | Ограниченное поражение устья боковой ветви при возможности точно позиционировать стент | Стент боковой ветви устанавливают практически без выступания в основную ветвь |
| Provisional stenting | Боковая ветвь небольшая или поражение ее устья незначимо | Предпочтительный начальный подход для большинства неосложненных бифуркаций | Сначала стентируют основную ветвь; стентирование боковой ветви выполняют только при неудовлетворительном результате |
| V-стентирование | Короткий сегмент поражения в области карины, обе ветви доступны одновременно | Ограниченные поражения при сохраненной анатомии дистальной бифуркации | Два стента устанавливают одновременно, формируя проксимальное соединение в зоне бифуркации |
Выбор двухстентовой методики определяется не только диаметрами сосудов, но и значимостью боковой ветви, протяженностью и тяжестью поражения, углом бифуркации и возможностью провести проводник через ячейки стента. При crush-технике особенно важны точное позиционирование стента боковой ветви и обязательная финальная kissing-дилатация. Недостаточная оптимизация может привести к мальаппозиции, деформации проксимального сегмента и повышению риска рестеноза или тромбоза стента.