2) дефекта межжелудочковой перегородки
3) транспозиции магистральных сосудов
4) аномальной полунепарной вены
Наиболее частым анатомическим субстратом парадоксальной эмболии является открытое овальное окно (ООО) — сохранённое сообщение между правым и левым предсердиями вследствие неполного сращения клапана овального окна и вторичной межпредсердной перегородки. В обычных условиях давление в левом предсердии выше, поэтому сброс крови отсутствует или имеет минимальный объём. При тромбозе глубоких вен, кашле, натуживании, физической нагрузке или острой перегрузке правых отделов сердца давление в правом предсердии временно повышается, и венозный тромб может пройти в левое предсердие, а затем в артерии большого круга кровообращения.
Клинически парадоксальная эмболия чаще проявляется ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой неустановленной причины, реже — эмболией артерий конечностей, почек, селезёнки или коронарного русла. Основным методом выявления ООО служит эхокардиография с контрастированием и пробой Вальсальвы: появление микропузырьков в левом предсердии в течение первых трёх сердечных циклов после их поступления в правое предсердие указывает на внутрисердечный право-левый шунт. Чреспищеводная эхокардиография позволяет уточнить анатомию перегородки, а также исключить тромб в предсердиях и другие источники эмболов.
| Состояние | Механизм сообщения или шунта | Значение для парадоксальной эмболии | Ключевой диагностический признак |
|---|---|---|---|
| Открытое овальное окно | Потенциальный клапанный канал между предсердиями с эпизодическим право-левым сбросом | Наиболее частый путь прохождения венозного тромба в большой круг кровообращения | Раннее появление контраста в левом предсердии при пробе Вальсальвы |
| Дефект межпредсердной перегородки | Постоянное анатомическое отверстие; обычно формирует левоправый сброс | Может стать путём эмболии при повышении давления в правых отделах сердца или лёгочной гипертензии | Видимый дефект, увеличение правых отделов сердца, признаки объёмной перегрузки |
| Дефект межжелудочковой перегородки | Сообщение между желудочками, в типичной ситуации — левоправный сброс | Не является обычной причиной парадоксальной эмболии; право-левый сброс возможен при синдроме Эйзенменгера | Шунт на уровне желудочков, градиент давления по данным допплерографии |
| Артериовенозная мальформация лёгких | Прямое сообщение лёгочной артерии с лёгочной веной в обход капиллярного русла | Возможна парадоксальная эмболия без внутрисердечного дефекта | Позднее появление микропузырьков в левом предсердии, обычно через 3–6 циклов; подтверждение КТ-ангиографией |
| Транспозиция магистральных артерий | Несоответствие желудочково-артериальных соединений с необходимостью смешения крови | Вызывает тяжёлую врождённую гемодинамику, но не является типичной причиной эмболии у взрослых | Анатомическая транспозиция по эхокардиографии и КТ/МРТ сердца |
| Аномальный венозный дренаж через систему непарных вен | Вариант венозной анатомии без обязательного сообщения с левыми отделами сердца | Сам по себе обычно не обеспечивает право-левый шунт и не объясняет парадоксальную эмболию | Аномалия определяется при КТ- или МР-венографии; оценивается направление венозного кровотока |
Обнаружение ООО не доказывает причинную связь с инсультом: необходимо исключить фибрилляцию предсердий, атеросклероз, тромбоз полостей сердца и другие источники эмболии. При подтверждённой венозной тромбоэмболии основой лечения является антикоагуляция по показаниям. Транскатетерное закрытие ООО рассматривают у тщательно отобранных пациентов с криптогенным ишемическим инсультом и признаками вероятного причинного шунта после оценки риска рецидива и альтернативных механизмов. Горизонтальный или кратковременный право-левый сброс, возникающий при пробе Вальсальвы, имеет большее клиническое значение, чем случайно выявленное бессимптомное окно.