2) к четвёртому
3) к первому
4) ко второму (+)
Острый инфаркт миокарда, возникший при тяжёлой анемии без значимого обструктивного поражения коронарных артерий, относится ко второму типу инфаркта миокарда. Его механизм — несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой: снижение концентрации гемоглобина уменьшает кислородную ёмкость крови, вследствие чего коронарного кровотока становится недостаточно даже при отсутствии разрыва атеросклеротической бляшки и тромбоза.
Для установления инфаркта необходимы признаки острого повреждения миокарда — динамическое повышение и/или снижение концентрации сердечного тропонина с наличием хотя бы одного признака ишемии: характерных симптомов, новых ишемических изменений на ЭКГ, появления патологических зубцов Q, признаков нарушения сократимости или выявления коронарного тромба. Изолированное повышение тропонина при анемии без доказательств ишемии расценивается как острое повреждение миокарда, но не как инфаркт.
Ключевым условием для второго типа является вторичный характер ишемии, обусловленной системным фактором — анемией, гипотензией, гипоксемией, тахиаритмией или выраженной гипертензией. Отсутствие значимого поражения коронарных артерий дополнительно поддерживает этот диагноз, однако само по себе не является обязательным критерием: инфаркт второго типа возможен и при стабильном атеросклерозе, если основным пусковым механизмом стало нарушение баланса доставки и потребности в кислороде.
| Тип инфаркта миокарда | Основной механизм | Типичные диагностические обстоятельства |
|---|---|---|
| 1-й | Атеротромбоз вследствие разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки | Острый коронарный синдром с тромботической окклюзией или выраженным нестабильным стенозом |
| 2-й | Дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой без острого коронарного тромбоза | Тяжёлая анемия, гипоксемия, гипотензия, тахиаритмия, спазм или эмболия коронарной артерии |
| 3-й | Внезапная сердечная смерть с предполагаемой ишемией до получения результатов определения тропонина | Фибрилляция желудочков, остановка сердца или смерть при симптомах и/или ЭКГ-признаках ишемии |
| 4a | Инфаркт, связанный с чрескожным коронарным вмешательством | Возникает во время или вскоре после процедуры при наличии установленной динамики тропонина и дополнительных признаков ишемии |
| 4b | Инфаркт вследствие тромбоза стента | Подтверждённая или вероятная тромбозная окклюзия ранее имплантированного стента |
| 4c | Инфаркт вследствие рестеноза внутри стента или прогрессирования поражения после вмешательства | Повторная ишемия и гемодинамически значимое сужение в зоне ранее выполненного вмешательства |
| 5-й | Инфаркт, связанный с операцией аортокоронарного шунтирования | Периоперационная ишемия с соответствующей динамикой тропонина и дополнительными критериями повреждения миокарда |
Тактика при инфаркте второго типа направлена прежде всего на устранение провоцирующего состояния: коррекцию тяжёлой анемии, остановку кровопотери и восстановление адекватной оксигенации. Антитромботическая терапия и экстренная реваскуляризация не назначаются автоматически и зависят от подтверждения атеротромбоза или другой коронарной причины. Коронарная визуализация проводится с учётом клинической вероятности ишемической болезни сердца, выраженности ишемии и риска инвазивного вмешательства. При отсутствии значимого поражения артерий необходимо также исключить миокардит, стрессовую кардиомиопатию и другие причины повышения тропонина.