2) не характерна для транскатетерного протезирования
3) наблюдается реже, чем при открытом хирургическом протезировании
4) наблюдается чаще, чем при открытом хирургическом протезировании (+)
Парапротезная регургитация после транскатетерной имплантации аортального клапана встречается чаще, чем после хирургического протезирования. При хирургической операции клапанный протез фиксируется к фиброзному кольцу непрерывными или отдельными швами, что обеспечивает плотное прилегание. При TAVI протез раскрывается внутри кальцинированного нативного клапана без циркулярного шовного крепления, поэтому между стент-каркасом и стенкой аортального кольца могут сохраняться каналы для обратного тока крови.
Основные механизмы включают выраженную и неравномерную кальцификацию створок и кольца, эллиптическую форму клапанного кольца, несоответствие размеров протеза и анатомии пациента, недостаточную глубину имплантации, а также неполное раскрытие каркаса. Современные клапаны и тщательный подбор размера существенно снизили частоту клинически значимой регургитации, однако в сравнении с хирургическим протезированием парапротезная утечка остается более характерной для TAVI. Диагностика основывается прежде всего на трансторакальной эхокардиографии; при неудовлетворительной визуализации применяют чреспищеводную эхокардиографию, трехмерную реконструкцию и компьютерную томографию.
Небольшая утечка может протекать бессимптомно, но умеренная и тяжелая регургитация способна вызывать перегрузку левого желудочка, сердечную недостаточность, гемолиз и ухудшение прогноза. Тяжесть оценивают комплексно: по локализации и числу струй, ширине vena contracta, плотности и продолжительности диастолического обратного потока в аорте, а также по степени объемной перегрузки камер сердца. Таким образом, отмеченный вариант отражает типичное анатомическое и техническое преимущество хирургического протеза в отношении герметичности соединения.
| Критерий | Транскатетерная имплантация | Хирургическое протезирование |
|---|---|---|
| Фиксация протеза | Раскрытие стент-каркаса в нативном клапане, без циркулярного шовного соединения | Прямое пришивание протеза к фиброзному кольцу |
| Основной механизм утечки | Неплотное прилегание каркаса к кальцинированному или деформированному кольцу, неполное раскрытие | Чаще поздняя несостоятельность швов, дегисценция или инфекционный эндокардит |
| Частота парапротезной регургитации | В целом выше, особенно при ранних поколениях устройств; современные системы снизили риск | Обычно ниже в раннем послеоперационном периоде |
| Факторы риска | Кальциноз кольца и створок, эллиптичность кольца, неправильный размер или глубина имплантации, низкая радиальная сила протеза | Технические трудности ушивания, кальциноз кольца, инфекция, дегисценция протеза |
| Эхокардиографические признаки | Парапротезные струи вокруг стент-каркаса, иногда множественные и эксцентричные; оцениваются методом цветового допплера | Струя у шовного кольца или признаки частичной отслойки протеза; необходимо исключать инфекционный процесс |
| Оценка степени | Комплексная: число и протяженность струй, vena contracta, обратный диастолический поток в аорте, влияние на размеры и функцию левого желудочка | Используются те же эхокардиографические критерии; дополнительно оцениваются подвижность протеза и состояние швов |
| Принцип лечения | Незначимая утечка — наблюдение; значимая симптомная — баллонная постдилатация, транскатетерное закрытие дефекта или имплантация клапана в клапан | При выраженной регургитации, дегисценции или эндокардите чаще требуется хирургическая коррекция; в отдельных случаях возможны транскатетерные методы |
Парапротезная регургитация не равна центральной недостаточности створок: обратный ток проходит между протезом и тканями аортального кольца. Наиболее важным предиктором после TAVI является качество контакта протеза с кальцинированным кольцом, поэтому перед вмешательством необходима компьютерно-томографическая оценка анатомии и точный выбор размера устройства. При выявлении регургитации необходимо определить ее гемодинамическую значимость и наличие симптомов, а не ориентироваться только на визуальную величину струи. У пациентов с прогрессированием сердечной недостаточности или гемолизом требуется обсуждение коррекции в рамках мультидисциплинарной команды.