2) 3
3) 2
4) 5 (+)
Клопидогрел является необратимым ингибитором рецепторов P2Y12 к аденозиндифосфату на тромбоцитах. Подавление активации и агрегации тромбоцитов сохраняется на протяжении всего срока их жизни, поэтому прекращение приема препарата не приводит к немедленному восстановлению гемостаза: функционально полноценные тромбоциты появляются по мере обновления клеточного пула.
Аортокоронарное шунтирование относится к операциям с высоким риском кровотечения. Продолжение приема клопидогрела повышает объем послеоперационной кровопотери, потребность в гемотрансфузии и вероятность повторной хирургической ревизии по поводу кровотечения. Интервал не менее 5 суток позволяет существенно восстановить функцию тромбоцитов и считается стандартом при плановом вмешательстве; 2–3 суток обычно недостаточно, а 10 суток не требуется рутинно и неоправданно увеличивает период тромботического риска.
Решение об отмене препарата принимают с учетом показаний к двойной антиагрегантной терапии, особенно при недавнем остром коронарном синдроме или имплантации коронарного стента. При неотложном шунтировании операцию не всегда возможно отложить на 5 суток: тогда оценивают соотношение риска ишемии и кровотечения, используют мультидисциплинарную тактику и заранее готовят меры гемостатической поддержки.
| Препарат или клиническая ситуация | Механизм и длительность влияния | Ориентировочный интервал до планового АКШ | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Клопидогрел | Необратимая блокада P2Y12; восстановление агрегации связано с образованием новых тромбоцитов | Не менее 5 суток | Стандартный интервал для снижения операционного кровотечения |
| Тикагрелор | Обратимый ингибитор P2Y12, но выраженный антиагрегантный эффект сохраняется несколько суток | Обычно не менее 3 суток; возможны более длительные интервалы по локальному протоколу | Срок отмены короче, чем для клопидогрела, но зависит от срочности операции и риска кровотечения |
| Прасугрел | Необратимое ингибирование P2Y12 с длительным подавлением функции тромбоцитов | Не менее 7 суток | Более длительный период отмены связан с устойчивым антиагрегантным эффектом |
| Ацетилсалициловая кислота в низкой дозе | Необратимое ингибирование циклооксигеназы-1 и синтеза тромбоксана A2 | Обычно продолжает применяться до АКШ | Рутинная отмена не требуется; решение зависит от индивидуального риска кровотечения |
| Недавняя имплантация коронарного стента или острый коронарный синдром | Высокая опасность тромбоза стента и повторной ишемии при преждевременной отмене P2Y12-ингибитора | Определяется индивидуально, не по календарному сроку в отрыве от клинической ситуации | Отмена проводится только по согласованному решению кардиолога, кардиохирурга и анестезиолога |
| Неотложное АКШ до истечения 5 суток | Период действия клопидогрела еще не завершен | Операцию проводят при жизненных показаниях без полного выжидания | Следует ожидать большего риска кровотечения и обеспечить готовность к трансфузионной и хирургической коррекции |
Пятилетний интервал отсчитывают от последней принятой дозы клопидогрела, а не от момента принятия решения об операции. Исследование функции тромбоцитов может уточнить степень остаточного эффекта, однако не заменяет стандартную рекомендацию при плановом АКШ. После операции возобновление антиагрегантной терапии рассматривают после достижения надежного хирургического гемостаза с учетом риска тромбоза и кровотечения.