2) заболевании легких
3) тромбофлебите поверхностных вен нижних конечностей
4) тромбофлебите глубоких вен нижних конечностей (+)
В клиническом контексте под первичным тромбозом легочной артерии обычно подразумевают тромбоэмболическое поражение ее ветвей, при котором тромб формируется преимущественно в венозной системе и с током крови попадает в легочное русло. Наиболее частый источник эмбола — тромбоз глубоких вен нижних конечностей и таза, особенно бедренных, подвздошных и подколенных вен. Отрыв фрагмента тромба приводит к его прохождению через правые отделы сердца и окклюзии легочной артерии или ее ветвей, вызывая острое повышение легочного сосудистого сопротивления.
Тромбофлебит глубоких вен опасен не только локальным нарушением венозного оттока, но и возможностью массивной эмболизации. Клинически сочетание одностороннего отека и боли в конечности с внезапной одышкой, болью в груди, тахикардией, снижением сатурации или обмороком требует исключения тромбоэмболии легочной артерии. Основным методом подтверждения служит КТ-ангиопульмонография; ультразвуковое дуплексное сканирование вен выявляет источник эмболов. При низкой или промежуточной клинической вероятности отрицательный D-димер может позволить исключить заболевание, тогда как при высокой вероятности необходима визуализация.
Заболевания сердца могут быть фоном для венозного тромбоза или значительно реже источником эмболов при наличии тромба в правых камерах. Патология легких сама по себе не является типичным источником тромба, хотя тяжелая инфекция, опухоль, дыхательная недостаточность и иммобилизация повышают риск венозной тромбоэмболии. Тромбофлебит поверхностных вен обычно ограничен подкожной венозной сетью и значительно реже приводит к эмболии; риск возрастает при распространении процесса к сафено-феморальному или сафено-поплитеальному соустью.
| Источник или признак | Механизм | Клиническое значение | Основной метод оценки |
|---|---|---|---|
| Глубокие вены нижних конечностей и таза | Формирование флотирующего тромба с последующим отрывом и заносом в легочные артерии | Наиболее типичный источник тромбоэмболии легочной артерии | Дуплексное УЗИ вен, КТ- или МР-венография по показаниям |
| Поверхностные вены нижних конечностей | Тромб обычно ограничен подкожной венозной сетью | Риск эмболизации ниже, но увеличивается при распространении к глубоким венам | УЗИ с оценкой протяженности тромба и состояния сафено-феморального соустья |
| Правые отделы сердца | Эмболизация внутрисердечного тромба либо транзиторный тромб в пути | Редкий источник; возможен при выраженном венозном стазе, фибрилляции предсердий с тромбом справа, катетерах | Эхокардиография, при необходимости чреспищеводное исследование |
| Заболевания легких | Не формируют типичный источник эмбола; могут способствовать гипоксии, воспалению и иммобилизации | Рассматриваются как факторы риска, а не как обычная причина тромба в легочной артерии | Оценка клинического контекста и факторов риска венозной тромбоэмболии |
| Симптомы тромбоэмболии | Острая обструкция легочного сосудистого русла и перегрузка правого желудочка | Внезапная одышка, плевральная боль, тахикардия, гипоксемия, иногда кровохарканье или синкопе | Клиническая оценка вероятности, ЭКГ, газовый состав крови, эхокардиография |
| Подтверждение поражения легочных артерий | Визуализация дефекта контрастирования в просвете сосуда | КТ-ангиопульмонография является основным методом диагностики у большинства пациентов | КТ-ангиопульмонография; вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия при противопоказаниях к КТ |
| Тяжесть состояния | Определяется влиянием окклюзии на правый желудочек и системную гемодинамику | Выделяют высокий, промежуточный и низкий риск ранней смерти; шок и гипотензия указывают на высокий риск | Артериальное давление, признаки дисфункции правого желудочка, тропонин и натрийуретические пептиды |
В основе профилактики лежит своевременное выявление венозного тромбоза и оценка риска рецидива. При подтвержденной тромбоэмболии легочной артерии основным методом лечения при отсутствии противопоказаний является антикоагуляция; при гемодинамической нестабильности рассматриваются системный тромболизис или эндоваскулярное удаление тромба. Поэтому именно тромбоз глубоких вен нижних конечностей считается ключевым патогенетическим предшественником поражения легочных артерий.