2) четыре
3) пять (+)
4) три
Отмеченный ответ верен: универсальная клинико-патогенетическая классификация предусматривает пять основных типов инфаркта миокарда. Следует уточнить, что современная Универсальная дефиниция инфаркта миокарда разработана совместной рабочей группой ESC, ACC, AHA и Всемирной Федерации сердца. В ее основе лежит не электрокардиографическое разделение на инфаркт с подъемом или без подъема сегмента ST, а механизм повреждения миокарда и обстоятельства его возникновения. Подтипы 4a, 4b и 4c рассматриваются внутри четвертого типа, поэтому общее число основных типов остается равным пяти.
Для установления инфаркта миокарда обычно требуется выявить острое повреждение кардиомиоцитов — повышение или снижение концентрации сердечного тропонина хотя бы с одним значением выше 99-го перцентиля верхней границы нормы — в сочетании с признаками острой ишемии. К последним относятся характерная клиническая симптоматика, новые ишемические изменения ЭКГ, патологические зубцы Q, визуализация нового участка утраты жизнеспособного миокарда или регионального нарушения сократимости, а также обнаружение коронарного тромба. Изолированное повышение тропонина без доказательств ишемии классифицируют как повреждение миокарда, но не как инфаркт.
Разделение на типы имеет непосредственное лечебное значение. При первом типе ведущую роль играет острый коронарный атеротромбоз, поэтому часто требуется неотложная коронарография с последующей реваскуляризацией. При втором типе необходимо прежде всего устранить дисбаланс между доставкой кислорода к миокарду и его потребностью, тогда как четвертый и пятый типы диагностируют в связи с чрескожными коронарными вмешательствами или аортокоронарным шунтированием соответственно.
| Категория | Основной механизм или обстоятельство | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|
| Общий критерий инфаркта миокарда | Острое ишемическое повреждение кардиомиоцитов | Динамика сердечного тропонина с превышением 99-го перцентиля в сочетании с клиническими, электрокардиографическими, визуализирующими или ангиографическими признаками ишемии |
| Тип 1 | Разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с формированием внутрикоронарного тромба | Острый коронарный синдром; при ангиографии возможно выявление тромбоза, окклюзии или нестабильной бляшки |
| Тип 2 | Несоответствие между доставкой кислорода и потребностью миокарда без острого атеротромбоза | Возникает при анемии, гипоксемии, гипотензии, тахиаритмии, тяжелой гипертензии, коронарном спазме или эмболии; тромбоз бляшки не является обязательным |
| Тип 3 | Смерть вследствие предполагаемой острой ишемии миокарда | Смерть наступает до определения тропонина либо до появления диагностически значимого повышения маркера; возможны типичные симптомы или ишемические изменения ЭКГ |
| Тип 4 | Инфаркт, связанный с чрескожным коронарным вмешательством | Тип 4a связан непосредственно с процедурой и требует значимого повышения тропонина с дополнительными признаками ишемии; 4b обусловлен тромбозом стента или каркаса, 4c — рестенозом |
| Тип 5 | Инфаркт, связанный с аортокоронарным шунтированием | В первые 48 часов после операции определяется повышение тропонина более чем в 10 раз выше 99-го перцентиля с новыми патологическими зубцами Q, ангиографическими или визуализирующими признаками ишемического повреждения |
Классификация позволяет отличать первичный коронарный атеротромбоз от вторичного ишемического повреждения и процедурных осложнений. Для рентгенэндоваскулярного специалиста особенно важны типы 1 и 4, поскольку ангиография помогает установить наличие тромба, диссекции, окклюзии, тромбоза стента или рестеноза. Диагноз второго типа не должен автоматически приводить к выполнению вмешательства без оценки причины кислородного дисбаланса и состояния коронарного русла. Интерпретация тропонина всегда проводится с учетом клинической картины, динамики показателя и результатов инструментальных исследований.