2) II, III, aVF
3) aVR
4) V1-V6, I, aVL
При инфаркте правого желудочка подъём сегмента ST наиболее характерен для правых грудных отведений, прежде всего V4R; диагностически значимым обычно считают подъём ST на ≥1 мм в точке J. Поэтому сочетание изменений в V3R и V4R соответствует поражению миокарда правого желудочка и является правильным ответом. Отведения регистрируют электрическую активность правых отделов сердца, которые не оцениваются непосредственно стандартными левыми грудными отведениями.
Наиболее частый механизм — окклюзия проксимального отдела правой冠арной артерии до отхождения ветви правого желудочка. Инфаркт правого желудочка нередко сочетается с нижним инфарктом миокарда, поэтому подъёмы ST могут одновременно выявляться во II, III и aVF, однако эти изменения отражают преимущественно поражение нижней стенки левого желудочка и не являются специфичным признаком инфаркта правого желудочка. Наиболее чувствительным и специфичным электрокардиографическим маркером считается подъём ST в V4R, особенно в первые часы заболевания.
Поражение правого желудочка приводит к снижению его сократимости, уменьшению лёгочного кровотока и недостаточному наполнению левого желудочка. Клинически это проявляется артериальной гипотензией, набуханием шейных вен, парадоксальным усилением венозного давления на вдохе и обычно относительно чистыми лёгочными полями. Выявление правожелудочкового инфаркта важно для выбора тактики лечения: требуется срочная реперфузия, а препараты, резко снижающие преднагрузку, применяют с осторожностью.
| Электрокардиографический или клинический признак | Патофизиологическое значение | Диагностическая интерпретация |
|---|---|---|
| Подъём ST ≥1 мм в V4R | Трансмуральное повреждение миокарда правого желудочка | Наиболее специфичный признак острого инфаркта правого желудочка |
| Подъём ST в V3R | Распространение зоны ишемии на переднебоковые отделы правого желудочка | Поддерживает диагноз, особенно в сочетании с изменениями в V4R |
| Подъём ST во II, III и aVF | Ишемия нижней стенки, чаще при окклюзии правой коронарной артерии | Часто сопутствует инфаркту правого желудочка, но сам по себе неспецифичен |
| Подъём ST в V1 | Вовлечение переднесептальной зоны и/или правого желудочка | Может встречаться при правожелудочковом инфаркте, но обладает меньшей специфичностью |
| Гипотензия, набухание шейных вен, чистые лёгкие | Снижение выброса правого желудочка без первичного отёка лёгких | Классическое клиническое сочетание, указывающее на зависимость гемодинамики от преднагрузки |
| Проксимальная окклюзия правой коронарной артерии | Ишемия правого желудочка из-за нарушения кровотока по его ветвям | Наиболее частая анатомическая причина правожелудочкового инфаркта |
При подозрении на инфаркт правого желудочка стандартную ЭКГ необходимо дополнить правосторонними грудными отведениями V3R–V6R. Эхокардиография может выявить дилатацию правого желудочка, снижение его локальной сократимости и парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. Окончательная оценка коронарной анатомии выполняется при неотложной коронарографии, которая при подтверждении окклюзии позволяет провести первичное чрескожное коронарное вмешательство.